直肠癌是中国最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在世界范围内居男性第3位、女性第2位^[1]，且发病部位以中低位直肠癌为主^[2]。直肠肿瘤患者人群中，60%～70%肿瘤分期为早期或中期，可行腹腔镜辅助手术治疗。大量临床研究表明腹腔镜直肠癌手术相对传统开腹手术有更好的结果和更少的并发症^[3]。随着微创技术在外科领域的发展，患者愈发希望术后仍能保持美好的外观，追求术后的快速康复。而传统的腹腔镜手术为了方便取出病理标本和置入吻合器抵钉座，需要在腹壁作一长5 cm的辅助切口^[4]。此切口不可避免地增加了切口疼痛、出血、切口感染、切口疝、切口下肠黏连、切口肿瘤种植等术后并发症发生的风险^[5-6]。不仅影响腹壁美容效果，甚至会给患者留下长期的不良心理暗示。随着微创理念的不断推进，越来越高的要求不断被提出，经自然腔道取标本的腹部无切口手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）应运而生。多项研究表明其远期、近期效果与常规腹腔镜手术或传统开腹手术无差异，且减少了腹壁取标本的切口，将微创发挥到极致，被称为“微创中的微创”^[7]。《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识》（2019版）中充分证实，肛门是结直肠标本取出的最实用、最理想的自然腔道，也可以避免取标本对女性阴道的额外损伤，更符合微创手术的基本要求。经肛门外翻切除标本的腹部无切口中低位直肠癌根治术是常见的NOSES术式之一。无菌、无瘤和吻合器抵钉座置入被称为NOSES手术的三个关键技术，如何将吻合器抵钉座置入近端肠管并进行固定，是广大结直肠外科医生关注的重点和争论的焦点。菏泽市立医院从2019年1月开始在中低位直肠癌手术中采用自行设计的吻合器抵钉座经肛置入法肛门外翻切除标本完成抵钉座置入及结肠与直肠端侧吻合，效果较为满意，现报道如下。

1.   材料与方法

1.1   一般资料

选取2019年1月至2020年1月菏泽市立医院收治的符合NOSES条件的60例中低位直肠癌患者。纳入标准：1）肿瘤下缘距齿状线5～10 cm的中低位直肠癌；2）肿瘤环周直径<3 cm；3）浸润肠管<1/2周；4）无远处转移，术前磁共振检查及术后病理检查提示T1-3N0M0；5）体质指数（BMI）<30 kg /m²；6）既往无腹部手术史；7）无肛周疾病及肛门狭窄者。排除标准：1）术前患者有重大基础疾病；2）合并急性肠梗阻、肠穿孔、消化道出血等；3）术前接受新辅助放化疗；4）术后病理有淋巴结转移；5）出现影响患者生命的严重并发症。本研究告知患者根据病情可选择NOSES与LAR手术，并告知两种术式的做法、相关并发症及费用等，均获得患者知情同意。所有患者术后未进行辅助治疗，门诊定期随诊。

1.2   方法

1.2.1   手术步骤

全身麻醉，患者取改良截石位，头低足高15°，常规消毒铺无菌单，脐部做1.0 cm切口，建立CO₂气腹，压力维持在12～15 mmHg，按五孔法于对应部位穿刺Trocar，建立手术操作通道。常规腹腔镜探查未见肿瘤远处转移。采取中间入路法，遵循全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）原则，提起乙状结肠，沿黄白交界处切开腹后壁腹膜进入Told间隙，解剖显露肠系膜下动静脉根部，同时清扫此处淋巴结、脂肪组织，并注意保护周围植物神经。在肠系膜血管分出左结肠血管后切断结扎，继续游离乙状结肠、直肠系膜后，沿Told间隙向外侧拓展游离结肠系膜，超声刀自上而下由中间向两边沿直肠后间隙盆筋膜脏层与壁层之间进行，直至盆底或肿瘤下缘2 cm。

1.2.2   LAR组

距肿瘤下缘约2 cm处用腔镜直线切割闭合器离断肠管后下腹部做4 cm切口，逐层入腹，置入切口保护套，将肿瘤提出腹壁外，距肿瘤上缘10 cm处以荷包钳夹闭并穿入荷包线，切断近端肠管，移除标本。结肠端肠管内置入管型吻合器抵钉座，收紧荷包线打结固定。助手再次消毒会阴部并扩肛，用稀释络合碘溶液灌洗肛管直肠腔后，将管型吻合器由肛门置入，与结肠内的吻合器抵钉座对接，完成端端吻合。盆腔注入适量蒸馏水，水位超过吻合口，通过肛门置入肛管充气，观察吻合口处无气泡冒出。确定吻合满意后将肛管头端放置在吻合口近端5 cm处并妥善固定。再次用蒸馏水冲洗腹腔，检查无出血后于吻合口旁经左下Trocar孔放置引流管一根，引出体外并妥善固定，撤出腔镜器械，放气腹，缝合腹壁切口。

1.2.3   NOSES组

用超声刀在肿瘤上缘10 cm及肿瘤下缘2 cm游离出一段肠管。术者左手在上切缘近段2 cm用长无创伤抓钳封闭近段肠管并抓起，右手用超声刀在肠管前壁无血管区打一小孔，分离钳分离全层肠壁。助手经左下Trocar孔处置入14号胃管，经小孔插入远端肠腔约2 cm后接稀释络合碘溶液，行肠腔冲洗干净后会阴组助手消毒会阴部并扩肛，经肛门置入保护套覆盖肿瘤所在段肠管，用卵圆钳将胃管拖出肛门外，头端置入抵钉座并用丝线固定，经肛门保护套内肿瘤的对侧滑入直肠近端。助手经左下腹Trocar孔将抵钉座连接杆拉出肠腔外，剪断丝线，拉出胃管，将抵钉座尖端穿出肠腔外，在其远端2 cm用切割闭合器切断肠管完成近段闭合。会阴组经肛门用卵圆钳夹持闭合肠管远端将标本经肛门完整拖出，距离肿瘤远端2 cm闭合器切断肠管完成远端闭合。移除病理送快速冰冻示上下切缘未见肿瘤后管型吻合器经肛门置入，与近端肠管内的吻合器抵钉座对接，完成端侧吻合。证实吻合确切及冲洗、引流方法同LAR组。

1.2.4   观察指标

主要观察指标为围手术期疗效观察指标，包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后并发症发生率，术后疼痛评分，首次下床活动时间，肛门排气时间，首次进食时间，术后住院时间。术后6～12个月随访是否有肿瘤复发。术后第1、3、5天疼痛评分采用视觉模拟评分法^[8]。

1.3   统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料采用p检验，以$ \bar x$±s表示；计数资料采用χ²检验，用频数表示。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2.   结果

60例患者分为NOSES组（抵钉座经肛置入法肛门外翻切除标本腹部无切口手术组）与对照组（LAR组），每组30例。两组患者在年龄、性别、BMI、肿瘤下缘距齿状线距离、肿瘤直径、肿瘤浸润深度等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），见表1。本组60例患者均顺利完成手术，无一例中转开腹。对照组有1例出现吻合口瘘，1例出现肺部感染，NOSES组1例出现吻合口瘘，1例出现早期吻合口出血，1例出现肺部感染，经积极治疗后均康复出院。其他术中及术后统计资料等比较见表2。全部患者采取门诊随诊和电话随访方式，自出院之日起由管床医生、门诊部或者第三方进行随诊6～12个月，除LAR组有一名患者术后半年失联外其余患者均随访成功。NOSES组术后第1、3、5天疼痛评分明显低于对照组。见图1。

表  1  60例直肠癌不同术式两组患者部分一般资料比较

临床资料	NOSES组（n=30）	LAR组（n=30）	χ2	P
性别
男	14（47%）	17（56%）	0.107	0.745
女	16（53%）	13（44%）	2.036	0.382
肿瘤浸润深度
T1	3（10%）	4（13%）	1.433	0.158
T2	19（63%）	20（66%）	0.336	0.716
T3	8（27%）	6（21%）	0.607	0.547

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表  2  60例直肠癌不同术式两组患者的临床对比研究

观察指标	NOSES组 （n=30）	LAR组 （n=30）	t/χ2	P
手术时间（min）	220.8±26.1	9.7±51.1	2.448	0.036
术中出血量（mL）	60.8±50.1	66.2±48.4	1.851	0.733
淋巴结清扫个数（枚）	13.8±2.0	13.7±1.5	0.252	0.761
术后并发症发生率（%）	3（10%）	2（6%）	2.374	0.642
肿瘤复发（%）	2（6%）	1（3%）	2.157	0.426
术后疼痛评分（分）	3.3±1.2	5.3±1.2	5.398	0.001
首次下床活动时间（天）	1.5±0.1	2.7±1.6	6.361	0.035
肛门排气时间（天）	2.7±1.3	2.5±1.4	0.964	0.651
首次进食时间（天）	1.9±0.2	2.0±0.3	3.078	0.033
住院时间（天）	11.1±1.2	13.9±2.1	4.846	0.001

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图  1  NOSES组与LAR组患者术后疼痛评分比较

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3.   讨论

NOSES是指使用腹腔镜器械、TEM或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，经自然腔道（直肠、阴道或口腔）取标本的腹壁无辅助切口手术^[9]。国内王锡山^[7]根据肿瘤位置及取标本的方式不同提出了实用性较强的NOSES术式，其中包括经肛门外翻切除标本的腹部无切口中低位直肠癌根治术。该术式的优势在于标本经肛门翻出后切除，在能够达到开腹手术效果的前提下没有腹部辅助切口，腹壁外观更加美观，符合微创的理念，手术创伤小，术后患者恢复更快^[10]。李杰等^[11]认为在直肠癌NOSES的3类手术方式中，外翻切除式是无菌和无瘤原则遵循相对比较良好的一种手术方式。因为该术式是在体外外翻离断肿瘤标本，在外翻过程中，即使肿瘤组织略有挤压，由于已经与机体淋巴和血液循环系统隔断，不会有肿瘤细胞通过淋巴回流或逆行入血的担心；而且，只要保护得当、非暴力操作也不会有肿瘤细胞脱落导致种植转移的风险。NOSES在具体操作过程中的某些步骤（如吻合器钉砧自肛门置入腹腔内、腹腔内打开肠管），有造成术后感染率增加的可能^[9]。为了减少NOSES手术腹腔内感染、腹腔内种植等并发症的发生，傅传刚等^[12]采用从Trocar孔将自制的标本保护套置入腹腔，取标本后再取出的方式；张诗峰等^[13]采用自制套管器从肛门取出标本术式；段吉清等^[14]采用吻合器抵钉座绑线反穿技术等，这些都从一定程度上降低了腹腔感染、肿瘤细胞种植转移的风险。本研究吸取上述文献报道的经验，采用吻合器抵钉座经肛门置入法进行腹部无切口手术，在全腹腔镜下经Trocar孔置入胃管，在肠壁打孔先冲洗肠腔达到无菌状态后，经肛门置入保护套隔离肿瘤，将胃管穿出肛门接入抵钉座钉钻头，经肠壁穿刺小孔、戳卡孔及胃管将抵钉座钉钻头拉出，远端切割闭合器闭合，完成近端抵钉座置入。由于胃管直径比抵钉座口径小，从肠腔拉出后不用固定钉钻头，并且肠腔和腹腔不相通，肠内容物不会污染腹腔，不用置入保护套取标本，减少腹腔内一些不必要的操作步骤，不仅解决了无菌、无瘤问题，还节省了操作时间。

NOSES手术方式避免于腹部另做辅助切口，不仅减少了腹部疼痛，还避免了切口感染、切口疝等相关并发症的发生^[15]，短期疗效较为满意。本研究中，组疼痛评分、首次下床活动时间、肛门排气时间、首次进食时间、住院时间均优于对照组。由此表明，相较常规腹腔镜手术，NOSES减轻了术后疼痛感，可促进患者早期下床活动，使其在术后恢复期具有更好的舒适度。Saurabh等^[16]报道不仅患者的住院时间缩短，而且再次入院率也并没有增加。两组术中出血量、清扫淋巴结数量差异无统计学意义，表明NOSES符合传统腹腔镜手术的要求与标准，而手术时间明显短于对照组。这是因为采用吻合器抵钉座经肛门置入法腹部无切口手术无腹壁切口、无开腹关腹操作、无需荷包缝合固定抵钉座、无腹腔内切除标本再置入保护套取标本的操作。这不仅缩短了手术时间，有利于患者早期恢复，还极大减少了腹腔内污染的几率，避免感染等并发症的发生。

在术后并发症方面，有学者质疑NOSES手术不符合无菌原则，是否会增加吻合口漏、感染等并发症的发生、损伤患者肛门括约肌、影响患者术后生活等^[17]。关旭等^[18]对79家医院718例行结直肠肿瘤NOSES患者的回顾性研究发现，总体并发症发生率为10.6%，其中腹腔感染发生率0.8%，吻合口漏发生率为3.5%，且多为低位、超低位保肛手术。本研究中，NOSES组并发症总发生率为10%，仅1例发生术后吻合口漏，1例出现早期吻合口出血，1例发生肺内感染，未发生腹腔内感染。这与术者团队在术前充分肠道准备、术中使用保护套、络合碘盐水溶液肠腔及腹腔冲洗、术前预防性使用抗生素等严格无菌操作密切相关。两组手术比较，NOSES组与传统腹腔镜结直肠手术的术后并发症发生率差异无统计学意义。吻合口漏的发生与吻合技术、患者营养状态、局部血运、是否有张力、有无感染等方面关系较大，而与吻合方式无关。NOSES组并未增加围手术期并发症的发生风险。除LAR组有1例患者失访外，其余患者均随访6～12个月，观察组有2例复发，对照组有1例复发，在术后肿瘤复发方面观察组和对照组相比无统计学意义。说明术中无瘤保护措施得当，则NOSES术后不增加复发的风险。王小林等^[19]统计发现NOSES组患者和传统腹腔镜手术患者术后1年生存率比较差异无统计学意义。Kim等^[20]发现两组患者术后随访3、5年的无病生存率和总生存率无显著性差异。

随着社会经济的快速发展及人们生活水平的日益提高，患者目前已不仅满足于追求疗效，术后舒适程度、美观程度、心理创伤程度也越来越受到重视。本研究采用的NOSES避免了腹部辅助切口，加快了术后康复，缩短了手术时间和住院时间，减轻了术后腹部疤痕对患者造成的不良心理影响，而术后并发症及肿瘤复发率无明显增加，较好地体现了快速康复理念。在严格掌握NOSES适应证与禁忌证的前提下，值得临床上推广应用。