甲状腺癌（thyroid cancer，TC）已成为国内外增长最快的恶性肿瘤，跃居十大恶性肿瘤之一，女性更是居前5位，成为各界关注的热点和焦点。为了更好地推动中国TC的临床管理，中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会组织相关专家结合中国经验，撰写了《中国肿瘤整合诊治指南》^[1]。本指南秉持“整体整合”的学术理念，涵盖了TC主要病理类型，兼顾“指南-共识-经验”等不同层次的学术成果和观点，体现中国特色的“防-筛-诊-治-康”癌症整体防控服务体系。

1.   流行病学

TC起源于甲状腺D滤泡上皮细胞或滤泡旁细胞。滤泡细胞源性TC包括乳头状癌（papillary thyroid cancer，PTC）、滤泡状癌（follicular thyroid cancer，FTC）、低分化癌（poorly differentiated thyroid carcinoma，PDTC）和未分化癌（anaplastic thyroid carcinoma，ATC）、滤泡旁细胞源性TC即髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）。PTC占所有TC的80%～85%，FTC占10%～15%，PDTC和ATC约<2%，MTC占甲状腺恶性病变的1%～5%。

世界卫生组织（WHO）近期数据显示，2020年全球新发TC病例58.6万例，居第9位，其中女性44.9万例，居第5位^[2]。中国TC同样增长迅速^[3]，2003年至2012年平均每年增长20.43%，国家癌症中心数据显示TC发病位列所有恶性肿瘤第7位，居女性肿瘤第4位。欧美发达国家TC的5年生存率为98.6%，中国年龄标准化5年相对生存率为84.3%。

不推荐对普通人群常规行TC筛选，对TC高风险人群（童年有辐射暴露史、遗传综合征病史者及其一级亲属、MEN-2及其一级亲属、携带胚系RET基因变异MTC的一级亲属等）建议行TC筛查。

2.   诊断

2.1   临床表现

大多数TC患者无明显临床症状。部分由于结节或颈淋巴结肿大，压迫周围组织，出现声音嘶哑、压迫感、呼吸/吞咽困难等。

2.2   影像学诊断

2.2.1   超声检查

怀疑TC均应行颈部超声检查。TC超声征象包括：1）实性低回声或极低回声；2）结节边缘不规则；3）微小钙化；4）垂直位生长；5）腺外浸润；6）同时伴颈淋巴结超声异常征象。

2.2.2   其他影像诊断在评价TC的作用

CT、MRI可辅助评估TC原发病灶、颈淋巴结的病变范围及与周围重要器官关系。

2.3   实验室诊断

术前应行甲状腺功能、甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）及甲状腺抗体检测，并作为动态监测的基线评估，怀疑TC患者术前常规检测血清降钙素（calcitonin，Ctn）对MTC进行鉴别筛查，Ctn升高或考虑MTC应同时检测癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）。

2.4   穿刺

超声引导下细针穿刺（fine needle aspiration biopsy，FNAB）是术前评估甲状腺结节良恶性的敏感度和特异度最佳方法。FNAB洗脱液Tg及Ctn水平检测可辅助诊断分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）、转移淋巴结及MTC。

2.5   分子检测

经FNAB仍不能确定甲状腺结节的良恶性，可检测分子标记物BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排、PAX8/PPAPγ基因重排及进行基因联合检测等，能提高确诊率。

2.6   人工智能

基于大量超声图像训练的人工智能模型可以辅助TC的诊断。

3.   治疗

3.1   TC多学科整合诊疗原则

TC是典型的跨学科疾病，诊治过程涉及多个学科，多学科整合诊疗（MDT to HIM）在TC治疗和管理中起着重要作用。

3.2   TC的治疗目标

DTC和MTC总体治疗目标是改善总生存期（overall survival，OS），降低疾病复发和转移风险，实现准确的疾病分期和风险分层，合理选择治疗方案，减少并发症、提高生存率。

ATC预后极差，治疗目标有其特殊性（为治疗性或姑息性），一旦确诊，应由MDT to HIM团队讨论并尽快与患者及家属交流，包括临终治疗方案。

3.3   外科治疗

外科治疗是TC最核心的疗法，也是绝大多数患者唯一的根治手段。

3.3.1   DTC的外科治疗

1）DTC原发病灶的术式：DTC的甲状腺切除术式主要包括全/近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术。确定DTC甲状腺切除范围，应根据cTNM分期、肿瘤死亡/复发的危险度、各种术式的利弊和患者意愿。

全/近全甲状腺切除术的适应证：①童年有头颈放射线接触史；②原发病灶最大径>4 cm；③双侧多癌灶；④不良病理亚型，如PTC 的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型，FTC的广泛浸润型，低分化型TC；⑤有远处转移，术后需¹³¹I治疗；⑥伴双侧颈淋巴结转移；⑦伴肉眼腺外侵犯。全/近全甲状腺切除术的相对适应证：单侧多癌灶，肿瘤最大径为1～4 cm，伴TC高危因素或合并对侧甲状腺结节。

甲状腺腺叶+峡部切除术的适应证：局限于一侧腺叶内的单发DTC，且原发病灶≤1 cm、复发危险低、童年无头颈部放射线接触史、无颈淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无可疑恶性结节。甲状腺腺叶+峡部切除术的相对适应证：局限于一侧腺叶内的单发DTC，且原发病灶≤4 cm、复发危险低、对侧腺叶内无可疑恶性结节；微小浸润型FTC。

2）DTC颈部淋巴结的处理：推荐对cN1a期TC行治疗性中央区淋巴结清扫，对有高危因素cN0期PTC行患侧中央区淋巴结清扫。对cN0期低危PTC，综合考虑肿瘤因素和功能保护等决定是否行中央区淋巴结清扫。不建议对cN0期滤泡癌行中央区淋巴结清扫。推荐对cN1b期DTC行侧颈区淋巴结清扫术。

3）持续/复发/远处转移prm-DTC：prm-DTC的总体治疗策略，首选手术治疗，优先顺序依次为手术、¹³¹I治疗、外放疗或其他定向治疗（如消融）、TSH抑制治疗、全身（靶向）治疗或参与临床试验。

4）远处转移病灶的外科治疗：以下情况可考虑手术：①肺转移：孤立性肺转移病灶；②骨转移：孤立性骨转移病灶，或出现骨痛、神经受累及病理性骨折可能性大；③脑转移：孤立性脑转移病灶或出现中枢神经系统并发症；④肝脏、胰腺转移等：孤立性转移病灶。

3.3.2   MTC的外科治疗

手术是目前首选且惟一可以治愈MTC的疗法。遗传性MTC，无论肿瘤大小，单侧或双侧病灶，需行全甲状腺切除术。散发性MTC推荐行全甲状腺切除术，若病灶局限于单侧甲状腺，且无其他危险因素也可行腺叶切除术。

推荐MTC患者常规行中央区淋巴结清扫。推荐对cN1b MTC行侧颈和中央区淋巴结清扫。

3.3.3   ATC的外科治疗

外科治疗是ATC尤其可切除ATC治疗的重要组成部分。对预期能达到R0/R1切除的（ⅣA/ⅣB期）ATC，在MDT to HIM讨论后积极进行手术，不建议对ATC实施减瘤手术。不推荐广泛的器官切除术。

ATC气管切开应综合判断，个体化决策。对于无或判断不会发生气道梗阻者，不建议行预防性气管切开术。

3.3.4   腔镜/机器人甲状腺外科技术在TC中的应用

腔镜下甲状腺外科技术是过去20年甲状腺外科的主要进展。根据建腔方式不同分为充气式和无充气式；主要路径有胸前入路、腋窝入路和口腔前庭入路等。腔镜TC手术的治疗原则和手术范围必须与开放手术一致。

3.3.5   TC手术并发症的处理

甲状旁腺功能减退症、喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）和（或）喉上神经外支（external branch of superior laryngeal nerve，EBSLN）损伤是TC术后常见并发症，其他较常见并发症包括术后出血和淋巴漏。

术中甲状旁腺采取“1+X”原则，并采用“精细化被膜解剖技术”尽量保护甲状旁腺。术中应对血供受损或意外切除的甲状旁腺进行自体移植。应常规显露RLN并直视下保护，采用肉眼识别法或区域保护法避免EBSLN损伤。对部分复杂、疑难或复发性TC，可应用术中神经监测技术。

3.3.6   DTC合并其他甲状（旁）腺疾病的治疗

推荐DTC合并原发性甲亢或毒性多结节性甲状腺肿行甲状腺全切除；合并自主性高功能腺瘤应考虑肿瘤临床病理特征，行腺叶及峡部切除或甲状腺全切除。DTC合并甲状腺旁腺功能亢进时，可手术一并处理。

3.4   术后评估

推荐DTC根据术后TNM分期^[4]、复发风险分层及对手术进行实时疗效反应评估（表1，2）。MTC根据基因突变、TNM分期、手术效果、术后Ctn及CEA水平以及倍增时间，确定随访内容和随访间隔。ATC的评估重在术前，而非术后。ATC应进行快速、准确分期。

表  1  DTC复发危险分层^[5]

复发危险分层（复发风险度）	符合条件
低危（≤5%）	PTC符合以下全部条件者：
	无局部或远处转移
	所有肉眼可见的肿瘤均被彻底切除
	肿瘤未侵犯周围组织
	肿瘤为非侵袭性组织学亚型（如高细胞型、靴钉型、柱状细胞型）
	若已行131I治疗，则首次治疗后全身显像图未显示有甲状腺床外摄碘性转移病灶
	无血管侵犯
	cN0期或pN1期：淋巴结≤5枚微小转移（最大径均<0.2 cm）
	局限于甲状腺内、未见包膜侵犯的FV-PTC
	局限于甲状腺内、伴有包膜侵犯的分化良好型FTC，无或仅少量（<4处）血管侵犯
	局限于甲状腺内、单灶或多灶的PTMC，无论是否存在BRAFV600E突变
中危（6%～20%）	镜下显示肿瘤侵犯甲状腺周围软组织
	首次131I治疗后全身显像图显示颈部摄碘性转移病灶
	侵袭性组织学亚型（如高细胞型、靴钉型、柱状细胞型）
	PTC伴血管侵犯
	cN1期或pN1期：淋巴结>5枚转移（最大径均<3 cm）
	多灶性PTMC伴腺外侵犯和BRAFV600E突变（若BRAF突变状态已知）
高危（>20%）	肉眼可见肿瘤侵犯甲状腺周围软组织
	肿瘤未能完全切除
	远处转移
	术后血清Tg提示有远处转移
	pN1期：任一转移淋巴结最大径≥3 cm
	FTC伴广泛血管侵犯（>4处）

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表  2  DTC不同疗效反应分层

项目	疗效反应
	疗效满意（ER）	疗效不确定（IDR）	生化疗效不佳（BIR）	结构性疗效不佳（SIR）
血清学	抑制性Tg<0.2 ng/mL或刺激性Tg<1.0 ng/mL	抑制性0.2 ng/mL≤Tg<1.0 ng/mL 或刺激性1 ng/mL≤Tg<10.0 ng/mL，TgAb稳定或下降	抑制性Tg≥1.0 ng/mL或刺激性 Tg≥10.0 ng/mL或TgAb呈上升 趋势	Tg或TgAb呈任何水平
影像学	阴性	无影像学证实的或功能性疾病 存在证据；治疗后Dx-WBS示甲状腺 床区微弱显影	阴性	可证实的或功能性疾病存在证据

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3.5   DTC术后¹³¹I治疗

DTC术后¹³¹I治疗分为清灶治疗、辅助治疗和清甲。辅助治疗可选择性用于无影像学异常而生化可疑疾病，以及对高风险特征存在潜在复发风险进行预防性治疗。

首次治疗前评估有复发、转移或可疑残存的DTC，推荐¹³¹I清灶治疗。清甲有助于精准分期及后续采用Tg、诊断性全身显像（diagnostic whole-body scan，Dx-WBS）进行随访监测；有助于中低危患者尽快达到最佳治疗疗效反应。

3.5.1   术后¹³¹I治疗前的准备

¹³¹I治疗前应保持低碘状态2～4周，避免使用影响碘摄取或代谢的药物；应停用L-T4或使用rhTSH使血清TSH升高至>30 mU/L；并指导辐射安全防护，育龄期妇女须排除妊娠。

3.5.2   ¹³¹I治疗的剂量决策

推荐清甲的¹³¹I剂量为30～50 mCi，若残甲较多等，可予较高剂量（100 mCi）；辅助治疗的¹³¹I剂量为50～150 mCi；清灶治疗的¹³¹I剂量为100～200 mCi，鼓励基于评估及病灶吸收剂量的个体化治疗剂量。

3.5.3   ¹³¹I再次治疗的时机

推荐对¹³¹I治疗的血清学（Tg/TgAb）及影像学疗效反应进行客观评价，作为后续¹³¹I治疗与否的依据。对清灶治疗后评估为SIR者，若病灶仍摄碘，但无法手术根治且前次¹³¹I治疗有效时，可行再次¹³¹I治疗。

3.5.4   碘难治性甲状腺癌

放射性碘治疗抵抗DTC（radioactive iodine-refractory DTC，RAIR-DTC）的界定需多学科整合判断，RAIR-DTC的判断预示患者从后续单一¹³¹I治疗获益的概率降低，建议TSH抑制剂治疗后进行主动监测随访。

3.6   术后内分泌治疗

TC术后内分泌治疗主要包括3个方面：DTC术后的TSH抑制治疗；PDTC、MTC和ATC术后的甲状腺激素替代治疗；TC术后甲状旁腺功能减退症（甲旁减）的治疗。

3.6.1   DTC术后TSH抑制治疗

TSH抑制治疗基于肿瘤初始复发风险、不良反应风险和疗效反应分层，设立TSH的个体化目标。

DTC术后初治期（手术±¹³¹I治疗1年内）的TSH抑制治疗目标：初治期无需进行TSH抑制治疗不良反应的风险分层，根据DTC的初始复发风险分层，TSH抑制目标分别为高危<0.1 mU/L，中危为0.1～0.5 mU/L，低危的低值Tg为0.1～0.5 mU/L，检测不到Tg为0.5～2.0 mU/L，腺叶切除为0.5～2.0 mU/L。随访期（手术±¹³¹I治疗1年后）见表3。

表  3  DTC术后随访期（手术±¹³¹I治疗1年后）的TSH抑制治疗目标

TSH抑制治疗的不良反应风险	DTC的疗效反应分层（动态风险评估）TSH抑制目标（mU/L）
	疗效满意（ER)	疗效不确定（IDR）	生化疗效不佳（BIR)	结构性疗效不佳（SIR）
无风险或未知风险	0.5～2.0	0.1～0.5	<0.1	<0.1
低风险	0.5～2.0	0.1～0.5	0.1～0.5	<0.1
中风险	0.5～2.0	0.5～2.0	0.1～0.5	<0.1
高风险	0.5～2.0	0.5～2.0	0.5～2.0	0.1～0.5
1）0.5 mU/L代表TSH的参考范围下限，根据检测试剂盒可为0.3～0.5（mU/L）；2）低风险：绝经、心动过速、骨量减少；中风险：年龄>60岁、骨质疏松；高风险：房颤。抑制治疗不良反应风险较高者，应在可耐受情况下，尽量接近或达到TSH抑制治疗目标；3）初始复发风险为高危的DTC，若疗效满意，持续5～10年TSH抑制治疗后，可转为甲状腺激素替代治疗，即TSH不超过正常上限即可；初始复发风险为高危的DTC，若疗效满意，可将TSH控制于0.1～0.5 mU/L持续5年，再按本表调整TSH抑制治疗目标

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首选左甲状腺素（L-T4）口服制剂，早餐前60 min空腹顿服，与可能干扰L-T4吸收和作用的食物和补充剂间隔4 h以上。

3.6.2   妊娠期和产后阶段DTC的TSH抑制治疗

育龄期DTC女性发现妊娠时，应尽快复查甲状腺功能并调整药量，切不可盲目停药。妊娠前已确诊且已接受治疗的DTC，妊娠和产后可维持既定的DTC术后TSH抑制目标。

3.6.3   PDTC、MTC和ATC的术后甲状腺素治疗

PDTC、MTC和ATC术后甲减者应行甲状腺素替代治疗，维持TSH于正常范围。

3.6.4   甲状腺术后甲旁减的治疗

对术后甲旁减，防重于治。永久性甲旁减的长期治疗主要是口服钙剂和活性维生素D或其类似物（表4）。

表  4  术后甲旁减的处理方案

项目	口服钙剂	骨化三醇	静脉补钙
预防性治疗a	碳酸钙或等量元素钙的柠檬酸钙 0.5～1.25 g/次，2～3次/d	0.25～0.05 μg/次，2次/d	不需要
轻中度甲旁减b	元素钙1～3 g/d，分2～3次口服	0.25～0.5 μg/次，2次/d	不需要
重度/症状性甲旁减c	元素钙3～4 g/d，分2～3次口服	0.25～1.0 μg/次，2次/d	1～2 g葡萄糖酸钙静脉推注后持续静脉滴注
a：纠正维生素D缺乏和低镁血症；b：血钙<8.5 mg/dL（2.12 mmol/L），出现低钙血症的症状；c：血钙<7 mg/dL（1.75 mmol/L），治疗后仍然有持续/严重的症状，心电图检查除外Q-T间期延长

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3.7   放疗

对无法手术的局部病灶，不摄碘或碘治疗疗效不佳者，可行外放疗。

3.8   非手术治疗

主要为热消融和经皮酒精注射治疗等。不推荐将热消融技术作为治疗PTMC的常规手段。对满足条件的PTMC，不反对开展前瞻性临床研究。

3.9   系统治疗

3.9.1   RAIR-DTC靶向治疗

对转移性、迅速进展、有症状和或近期威胁生命的DTC，应行多基因检测，使用酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor，TKI）等靶向药物治疗。

3.9.2   MTC的靶向治疗

推荐对症状性或进展性的持续/复发或转移性MTC，考虑凡他尼布、卡博替尼、安罗替尼等多靶点TKI靶向治疗，对存在RET变异者，使用塞帕替尼和普拉替尼。

3.9.3   ATC的靶向治疗

推荐对无法切除的BRAF^V600E突变局部晚期ATC病灶（Ⅳa/Ⅳb期），可行分子靶向新辅助治疗（达拉非尼/曲美替尼）。若RET融合阳性，可使用塞帕替尼、普拉替尼；若NTRK融合阳性，可使用拉罗替尼、恩曲替尼。

3.10   化疗

对DTC、MTC不建议常规化疗；对无其他选择的转移性ATC建议化疗。

3.11   免疫治疗

在DTC和MTC治疗中不建议常规使用免疫治疗。具有PD-L1高表达的Ⅳc期ATC，在无其他适用靶向药物时可选择免疫检查点抑制剂。

3.12   中医药治疗

中医药治疗是TC综合治疗的组成部分，中医药治疗主要在辨证论治原则指导下进行，同时尤其注重TC术后的康复治疗。

4.   TC的康复与随访

TC治疗后康复主要包括身体和心理的康复。

4.1   DTC的随访监测

对DTC应行长期随访、动态评估。不论行¹³¹I清甲、清灶或辅助治疗，均应在服碘后2～10 d行全身显像。¹³¹I治疗后疗效评估应采用实时、动态的风险分层体系，为是否进行再次¹³¹I治疗或其他治疗提供依据（表5）。

表  5  DTC不同疗效反应分类及其对随访决策的作用

疗效反应	疗效满意（ER）	疗效不确定（IDR）	生化疗效不佳（BIR）	结构性疗效不佳（SIR）
临床转归	1%～4%复发；<1%发生疾病特异性死亡	15%～20%随访期间可 转变为SIR；其他病情 稳定或好转；<1%发生 疾病特异性死亡	≥30%自发缓解；20%经干预后缓解；20%转变为SIR；<1%发生疾病 特异性死亡	50%～85%经后期干预病情仍持续；局部转移患者的疾病特异性死亡率高达11%，远处转移高达50%
管理措施	降低随诊频率和TSH抑制程度	持续动态监测影像学与 血清学指标	若Tg水平稳定或下降，应在TSH 抑制状态下长期随访；若Tg/TgAb 水平呈上升趋势，必要时采用18F-FDG PET/CT等影像学检查寻找潜在病灶	根据病灶大小、位置、生长速度、摄碘性等决策下一步治疗或随诊方案

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4.2   MTC的随访监测

初次手术后3个月应检测Ctn及CEA水平，评估手术疗效，低于检测水平以下者，可随访观察，间隔可为6～12个月。术后Ctn和CEA高于正常，应行影像学检查寻找持续或复发病灶。

4.3   系统治疗后的疗效评估

接受系统治疗患者，应定期进行疗效评估，并根据肿瘤进展、稳定或缓解与否制定后续系统治疗方案。

4.4   主动监测在TC中的应用

主动监测（active surveillance，AS）即DTC确诊后不立即手术而先随访观察，在监测中发现肿瘤进展才积极手术。AS主要用于：1）极低危甲状腺PTC；2）合并其他疾病需优先治疗；3）预期寿命较短；4）部分无法手术的晚期DTC，瘤灶长期稳定，随访无进展征象。

本文无影响其科学性与可信度的经济利益冲突。

中国抗癌协会甲状腺癌整合诊治指南编写专家组

主任委员：

葛明华　浙江省人民医院

高　明　天津市人民医院

程若川　昆明医科大学第一附属医院

副主任委员（按姓氏拼音排序）：

陈晓红　北京同仁医院

关海霞　广东省人民医院

耿　刚　内蒙古自治区中医医院

林岩松　北京协和医院

刘绍严　中国医学科学院肿瘤医院

秦建武　河南省肿瘤医院

王　宇　复旦大学附属肿瘤医院

詹维伟　上海交通大学医学院附属瑞金医院

郑传铭　浙江省人民医院

郑向前　天津医科大学肿瘤医院

编写委员（按姓氏拼音排序）：

陈　光　吉林大学第一医院

房居高　北京同仁医院

黑　虎　河南省肿瘤医院

黄晓明　中山大学孙逸仙纪念医院

何霞云　复旦大学附属肿瘤医院

李振东　辽宁省肿瘤医院

李清林　中国科学院大学附属肿瘤医院

刘勤江　甘肃省肿瘤医院

刘　辉　福建省肿瘤医院

陆汉魁　上海市第六人民医院

马斌林　新疆医科大学附属肿瘤医院

苏艳军　昆明医科大学第一附属医院

石臣磊　哈尔滨医科大学附属第二医院

沈春英　复旦大学附属肿瘤医院

谭　卓　浙江省人民医院

王佳峰　浙江省人民医院

武晓泓　浙江省人民医院

徐　荣　陕西省肿瘤医院

许　坚　广西医科大学附属肿瘤医院

杨安奎　中山大学附属肿瘤医院

赵代伟　贵州省第二人民医院

张　彬　北京大学肿瘤医院

张杰武　哈尔滨医科大学附属肿瘤医院

张　鑫　北京协和医院

张　园　江苏省肿瘤医院

赵敬柱　天津医科大学肿瘤医院

郑　颖　吉林省肿瘤医院

朱一鸣　中国医学科学院肿瘤医院

秘书（按姓氏拼音排序）：

吕　恬　浙江省人民医院

慕转转　北京协和医院

魏文俊　复旦大学附属肿瘤医院