美国病理学家协会（The College of American Pathologists，CAP）与分子病理学协会和抗击结直肠癌（colorectal cancer，CRC）组织合作，于2022年发布了用于免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor，ICI）治疗的错配修复（mismatch repair，MMR）和微卫星不稳定性（microsatellite instability，MSI）检测指南。该指南旨在解决多种癌症类型中MMR/MSI检测的相关问题，并就如何选择合适的检测方式[免疫组织化学法（immunohistochemistry，IHC）、聚合酶链式反应（polymerase chain reaction，PCR）或二代测序技术（next-generation sequencing，NGS）]提供了建议。该CAP指南满足了临床实践中未被满足的需求，并对现有ASCO相关指南进行了补充，因此是ASCO采纳的首选指南。

1.   要点

1.1   ICI治疗中的MMR和MSI检测

ASCO采纳的CAP指南。

1.2   指南解决的主要问题

寻找最能有效识别DNA错配修复缺陷（deficient mismatch repair，dMMR）的检测方式。

1.3   目标人群

进行dMMR检测以确定是否接受ICI治疗的癌症患者。

1.4   指南受众

进行和使用dMMR检测的临床医生。

1.5   指南形成的方法

本指南召集了ASCO专家小组以评估是否采纳基于医学文献系统综述的推荐意见。ASCO专家小组通过《临床指南研究与评价系统Ⅱ》评估制定CAP指南的方法学。ASCO专家小组仔细审查了CAP指南的内容，以明确ASCO采纳的适宜性。

1.6   指南推荐意见

这些推荐和良好实践说明转载自CAP指南。本指南中使用的推荐强度的定义在原文附录表A2中进行了详细阐述。请参阅原文讨论部分，了解ASCO专家小组的其他意见。

推荐意见1：对于考虑接受ICI治疗的CRC患者，病理学家应使用IHC检测MMR（MMR-IHC）和（或）PCR检测MSI来评估DNA dMMR。虽然MMR-IHC或PCR检测MSI是首选，但病理学家也可使用经过充分验证的NGS检测MSI。注：NGS检测的MSI方法须用MMR-IHC或PCR检测的MSI进行验证，并且必须显示出等效性时方可选择。（强烈推荐）

推荐意见2：对于考虑接受ICI治疗的胃食管癌和小肠癌患者，病理学家应使用MMR-IHC和（或）PCR而非NGS检测MSI来评估dMMR。注：本推荐意见不适用于食管鳞状细胞癌患者。（强烈推荐）

推荐意见3：对于考虑接受ICI治疗的子宫内膜癌（endometrial cancer，EC）患者，病理学家应使用MMR-IHC而非PCR或NGS检测MSI来评估DNA dMMR。（强烈推荐）

推荐意见4：对于考虑接受ICI治疗的上述癌种以外的其他类型癌症患者，病理学家应该评估dMMR，尽管最佳检测方法尚未明确。注：检测方法须针对待测特定癌症类型进行充分验证，并仔细评估MMR-IHC以及通过PCR或NGS检测MSI评估DNA dMMR的性能特点。（有条件推荐）

推荐意见5：对于所有因dMMR而考虑接受ICI治疗的癌症患者，病理学家不应使用肿瘤突变负荷（tumor mutation burden，TMB）作为检测dMMR的替代指标。若肿瘤确定为TMB高（TMB-high，TMB-H），病理学家可以通过IHC和（或）PCR检测MSI来明确TMB-H是否由于dMMR导致。（强烈推荐）

推荐意见6：对于考虑接受ICI治疗的癌症患者，若在肿瘤中发现符合Lynch综合征的dMMR，病理学家应将该结果告知主管医师。（强烈推荐）

1.7   良好实践说明

结果不一致：若出现结果不一致的情况，病理学家应将IHC检测出的dMMR、PCR或NGS检测出的MSI判读为阳性结果，以使适合的患者接受ICI治疗。不一致的结果应进行审核，以确保结果不一致并非由于判读错误所致。

结果不确定：任何检测方法出现结果不确定，病理学家应选择替代方法或使用不同的肿瘤组织标本重复检测。实验室应对不确定结果进行严格的同行评审，可以采纳更有经验的病理学家的意见。

亚克隆缺失：若MMR-IHC检测出现克隆缺失，而患者正考虑参与ICI的临床试验，病理学家应专门对MMR蛋白表达缺失的肿瘤区域通过PCR检测MSI状态。

ASCO认为，肿瘤临床试验对于医疗决策和优化癌症治疗至关重要，所有患者都应有机会参与。

2.   临床问题和目标人群

该CAP指南解答了以下关键问题（key question，KQ）：

KQ1a. 对于考虑接受ICI治疗的患者，通过IHC检测MMR蛋白缺失、PCR或NGS检测MSI状态，是否能准确评估dMMR？

KQ1b. 通过NGS检测TMB作为PCR或NGS检测MSI的替代方法，是否具有足够的性能特征？

KQ1c. 对于考虑接受ICI治疗的患者，何种dMMR检测方法能最有效地预测患者的预后改善？

KQ2. MMR-IHC与PCR或NGS检测MSI相比较，何种检测方法的性能特征在特定癌症类型中更优？

KQ3. 对于预测Lynch相关胚系突变，MMR-IHC、PCR或NGS分析MSI的诊断检测特征是什么？

3.   CAP指南制定方法学小结

本指南中，Ovid MEDLINE和Elsevier Embase.com的文献检索时间跨度为2008年1月1日至2021年3月30日。检索确定了103篇文献纳入指南的文献定性综合分析。确定的研究均为队列研究，大多为回顾性研究，但也有少数前瞻性研究。本指南评估了3种检测方法：IHC检测MMR，PCR检测MSI，NGS检测MSI。关注的主要结果是诊断检测特征和检测方法的一致性（如IHC检测MMR和PCR检测MSI之间的一致性）。

4.   讨论

NGS检测可以获得更全面的潜在重要信息，如MSI、人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）的扩增（特别是胃肠道肿瘤）、由非MSI机制引起的TMB-H、融合基因的检测以及在一些实验室中进行的配对的胚系-体细胞分析，在决策过程中应考虑这些潜在用途。当可用组织的数量限制了进行多项检测时，IHC和NGS在联合使用时可能最有效，特别是其中一种检测产生模棱两可的结果时，不应该用一种检测方法来排除另一种。重要的是，对两种方法检测都有合理需求时，上述检测不应被认为是重复检测或非必要检测。

致谢

感谢默沙东（中国）投资有限公司的支持及李琳和雷有颖为本文翻译提供学术支持。感谢上海北翱医药科技有限公司为本文提供辅助编辑工作。

版权声明

本文原文“Mismatch Repair and Microsatellite Instability Testing for Immune Checkpoint Inhibitor Therapy: ASCO Endorsement of College of American Pathologists Guideline”，首次发表在Journal of Clinical Oncology，2023，41（10）：1943-1948；本文二次发表已取得版权所有者©2023 Wolters Kluwer出版社的同意，对原文进行翻译，不涉及一稿多投及侵犯版权等问题。

专家点评

应建明

MMR可矫正DNA复制过程中产生的碱基错配，在维持DNA复制保真度和基因组稳定性方面具有重要作用^[1]。微卫星是基因组中1～6个核苷酸组成的串联重复DNA序列，在复制过程中容易出现“滑动”而发生碱基插入、缺失^[2]。dMMR时，微卫星序列的复制错误得不到及时纠正并不断累积，使得微卫星序列长度或碱基组成发生改变，称为MSI^[2-3]。MSI可分为3类：微卫星高度不稳定性（microsatellite instability-high，MSI-H）、微卫星低度不稳定性（microsatellite instability-low，MSI-L）和微卫星稳定（microsatellite stability，MSS）^[4]。MSI-H可发生于CRC、胃癌、小肠癌、肝癌、胆道癌和EC等多种实体瘤^[5]。

临床对MMR/MSI的检测可辅助肿瘤的诊断、预后判断和治疗决策。Lynch综合征是典型的MSI-H肿瘤，患者MMR基因胚系突变导致dMMR，罹患CRC和EC等恶性肿瘤的风险极大。对于具有上述肿瘤家族史，或者具有早发肿瘤的患者，有必要对肿瘤组织进行MMR蛋白检测以筛查Lynch综合征，通过对Lynch综合征患者家系进行科学筛查管理可显著降低家族内肿瘤的发病率和死亡率^[6]。MSI还可反映特定肿瘤患者的预后，并指导后续治疗。NCCN指南和CSCO结直肠癌诊疗指南推荐所有Ⅱ期CRC均进行MSI/MMR检测，对于MSI-H患者不推荐氟尿嘧啶类药物辅助化疗^[7-8]。MSI状态也可以反映转移性CRC患者对靶向药物的治疗反应，与西妥昔单抗相比，MSI-H患者接受贝伐珠单抗治疗死亡风险降低87%^[9]。MSI-H肿瘤突变发生率高，具有广泛的免疫原性，因而对于ICIs反应良好，可作为免疫治疗的疗效预测标志物^[10]。

目前临床上主要采用IHC和PCR检测MMR/MSI。NGS是近年来出现的新的检测方法。由于过往临床试验所使用的方法不明确，导致FDA批准帕博利珠单抗治疗MSI-H/dMMR实体瘤适应证时未同时批准MSI-H或dMMR的伴随诊断检测方法。因此CAP召集专家组对大量文献进行系统回顾，评估MSI和MMR的不同检测方法，旨在回答“何种方法可以更好地识别dMMR”^[11]。ASCO对该指南进行了审查，并对指南的科学性给予认可^[12]。

指南推荐对于考虑接受ICIs治疗的CRC患者，首选MMR-IHC或MSI-PCR检测dMMR，也可使用经过验证的基于NGS的MSI检测。MMR-IHC和MSI-PCR检测准确性高，同时具有较高的获益风险比。IHC在大多数实验室很容易开展，价格相对便宜，且不需要大量的肿瘤组织，即可检测出何种MMR蛋白缺陷。PCR在技术上稍具挑战性，需要匹配非肿瘤组织，成本略高，且不能识别可能导致MMR缺陷的特定基因。尽管研究数量有限，在CRC患者中MSI-NGS检测的准确性被认为与MMR-IHC和MSI-PCR相当，但基于NGS的MSI检测需要更多的组织，样本DNA通常要求500 ng～1 μg，而活检标本因样本量有限，可能无法满足NGS的需求，并且NGS可能无法准确识别出dMMR/MSI-L肿瘤。此外，IHC和PCR检测通常可在1天内完成，而NGS需要专业的实验室和技术人员，很多实验室需将样本送往第三方进行检测，所需时间更长。NGS也有其优势，与传统的毛细管电泳法PCR相比，NGS可同时检测其他基因突变（潜在治疗靶点）；不需要匹配非肿瘤组织；可减少观察者/实验室间差异^[11]。

两项研究分别比较了MSI-NGS与MMR-IHC检测上消化道肿瘤及小肠癌dMMR，均显示出很高的一致性^[13-14]。指南推荐胃食管和小肠癌患者考虑行ICIs治疗时使用MMR-IHC和（或）MSI-PCR优于NGS检测，主要是基于卫生经济学考量。同时患有EC和CRC的患者可能表现出不同水平的MSI，MSH6突变常导致肿瘤出现MSI-L或MSS，且EC比CRC更常见^[15]。IHC可准确检测出MSH6蛋白表达的缺失，而PCR和NGS在检测MSI-L肿瘤时可能不太敏感。研究显示部分MSH6突变型EC经PCR检测未发现MSI-H，这可能与MSH6和MSH3蛋白功能存在部分冗余性有关，当MSH6蛋白发生突变时，MSH2/MSH3异源二聚体仍起作用，使DNA错配得到部分纠正^[16]。因此在EC中，与IHC相比，PCR和NGS检测dMMR准确性稍差，对于考虑接受ICIs治疗的EC患者，病理医生应使用MMR-IHC进行dMMR缺陷检测。由于缺乏消化道肿瘤/EC之外的证据，指南未对其他瘤种的最佳dMMR检测方法进行推荐。然而检测识别有可能适合ICIs治疗的患者仍被认为具有较好的风险获益比。一项研究对26种癌症进行了IHC、MSI-PCR和MSI-NGS检测，与1 986例IHC匹配病例相比，NGS漏检14例^[17]。对基于PCR和NGS的个别肿瘤类型的检测需要进行验证，无文献表明这种个体化验证对IHC是必要的，因此专家小组倾向于使用MMR-IHC对其他瘤种进行检测^[11]。

虽然一些研究表明，在dMMR肿瘤中可观察到TMB-H，但有时TMB-H也可能与其他因素有关，如CRC中的POLE核酸外切酶结构域突变^[18]。尽管CRC中TMB-H和MSI-H一致性达95%，但仅57%的MSI-H EC是TMB-H，在卵巢癌（24%）、神经内分泌癌（57%）和宫颈癌（33%）中也观察到这种一致性的差异^[11]。一项针对10万例肿瘤患者的数据分析显示，83%的MSI-H/dMMR患者属于TMB-H；而TMB-H患者中不到16%属于MSI-H^[19]。FDA已批准TMB-H指导晚期实体瘤接受帕博利珠单抗治疗，此外，TMB可能作为多种肿瘤免疫治疗疗效预测的潜在生物标志物。但由于不同平台的TMB阈值等原因，限制了TMB在免疫治疗中的应用。dMMR/MSI-H（非TMB）状态是经验证的免疫治疗疗效正向预测生物标志物，所有主要指南均推荐MSI状态可指导转移性CRC一线治疗选择^[20]。因此尽管MSI-H和TMB-H之间存在关联，但TMB-H不能作为MSI-H的替代指标。

对于考虑接受ICI治疗的癌症患者，若检测提示MMR缺陷情况与Lynch综合征表现一致，病理医生应将此结果传达给主管医师。MMR对于预测患者的疾病进展和治疗反应至关重要，通过与临床医生进行充分沟通，病理医生可以提供有关患者预后的重要信息，有助于指导进一步的治疗决策。此外，Lynch综合征患者可能对ICIs具有更高的敏感性和良好的临床反应，病理医生的发现有助于确定患者是否适合接受该治疗，并在制定个体化治疗方案时提供重要的依据。作为一种肿瘤易感综合征，Lynch综合征涉及家族中多个成员的癌症风险，病理医生还可以提供关于Lynch综合征的诊断和相关家族风险信息，以便进行遗传咨询。

MMR-IHC、MSI-PCR和MSI-NGS的检测结果并不总是一致，特别是对于胃肠道外的肿瘤。取样、判读、新辅助治疗及MMR功能补偿等原因均可导致MMR与MSI检测结果不一致。MMR涉及但不限于MLH1、MSH2等基因，IHC未检测出的MMR蛋白相关基因突变或尚未识别的MMR基因突变均可导致MMR缺陷，表现为MSI-H^[21]。POLE基因核酸外切酶区域的突变可以解释<1%的MMR正常表达（MMR-proficient，pMMR）/MSI-H现象，而MLH1启动子甲基化可以解释多数MLH1蛋白缺失且MSS的现象^[22]。病理医生应首先对不一致结果进行严格审核，以确保不是由于错误判读导致不一致。虽然可将dMMR的任何证据作为患者有资格接受ICIs治疗的阳性结果，但鼓励病理医生与主管医师讨论不一致的结果，以便根据临床情况和主管医师的判断做出最佳治疗选择。此外，若首选检测显示pMMR，但临床高度怀疑dMMR，应考虑用另一种方法进行检测。

任何检测方法的结果如果不确定，病理医生应对不同的肿瘤块进行重复检测。MMR-IHC在检测固定前长时间缺血或福尔马林固定不充分的标本时效果不佳。针对这种情况，通常可使用术前活检标本进行检测。当MMR-IHC结果不确定时，基于PCR的MSI检测方法可能会产生更好结果。对于不确定的病例，实验室应有健全的同行评议机制，采纳更有经验的病理学家的意见^[11]。

Ta等^[23]发现亚克隆表达（部分区域表达缺失，部分不缺失）以MLH1和PMS2最常见，并发现与MLH1甲基化有关，建议将MMR蛋白亚克隆表达缺失归为dMMR，即使表达保留区域是MSS，仍建议10%表达缺失的肿瘤归为dMMR^[22]；发现肿瘤原发灶中MLH1/PMS2呈亚克隆表达，而转移灶中表达完全丢失，提示在肿瘤转移中存在dMMR的亚克隆进化。MMR蛋白亚克隆表达的临床意义尚不明确，若需要更加明确的检测结果才能将患者纳入ICIs临床试验，病理医生应通过正交方法进行MSI评估，特别是在MMR蛋白表达缺失的肿瘤区域。目前尚不确定MMR蛋白亚克隆缺失的肿瘤患者是否对ICIs治疗有应答^[11]，因此，在临床常规治疗决策中应谨慎解读和告知主管医师关于肿瘤组织MMR蛋白亚克隆表达相关信息。

总而言之，MMR-IHC和MSI-PCR方法目前已经广泛应用于临床MMR系统缺陷表型的检测，用以辅助消化道肿瘤、子宫内膜肿瘤等患者的诊断、评估预后和指导用药。然而，由于检测技术的复杂多样、不同肿瘤样本的组织特异性，检测流程的规范化和检测结果的准确性还有进一步提升的空间。CAP指南的推荐为现阶段MMR的检测实践提供了理论基础和行为规范。同时NGS、液体活检等技术的进步，对于临床肿瘤标本取材、生物标志物检测等无疑是极大的助力。未来可能会有更多判断肿瘤预后、预测免疫治疗疗效的生物标志物被发现和验证，为临床治疗决策的制定提供参考和依据。在各方理念进步、技术发展的强力推动下，相信肿瘤精准免疫治疗的前景会更加广阔。