胃混合性腺神经内分泌癌（gastric mixed adenoneuroendocrine carcinomas， G-MANEC）属于胃肠道中的少见肿瘤类型，其特征为腺癌成分与神经内分泌癌成分共存，且两者成分占比均不小于30%。其展现出高度恶性的生物学特性，具有较高的淋巴结和远处转移倾向，导致患者的预后不佳。目前，对于其淋巴结转移模式的研究多为个案或病例系列报道，尚未形成统一的诊疗策略。G-MANEC不同的转移成分对于诊断和治疗（包括原发灶和转移灶）以及评估预后具有至关重要的作用，不同的转移成分使得化疗方案的选择也更具有挑战性。本文就G-MANEC的概述、淋巴结转移模式和治疗等内容进行综述，以期提高对于G-MANEC淋巴结转移研究的认知，让更多的G-MANEC患者治疗获益，从而改善预后。

1.   G-MANEC的概述

1.1   G-MANEC的流行病学

胃神经内分泌肿瘤（gastric neuroendocrine neoplasms, G-NEN）相对罕见，占所有神经内分泌肿瘤的不足2%，占所有胃癌的<1%^[1]。胃混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤（gastric mixed neuroendocrine-non-neuroendocrine neoplasms，G-MiNEN）是G-NEN的一种亚型，G-MiNEN约占所有G-NEN的7%和所有胃低分化神经内分泌癌的25%^[2]。根据2009年至2011年的中国NEN病理资料统计，G-NEN占胃肠胰神经内分泌肿瘤的21%^[3]。目前尚缺乏大规模国内数据支持对胃混合性腺神经内分泌癌（gastric mixed adenoneuroendocrine carcinomas， G-MANEC）流行病学的研究。

1.2   G-MANEC的生物学起源

根据G-MANEC中两种混合成分的分布情况，Lewin^[4]将其分为3种类型：1）碰撞型：神经内分泌癌（neuroendocrine carcinoma，NEC）和胃腺癌（adenocarcinoma，AC）两者在同一肿瘤中具有明显的界限；2）混杂型：NEC和AC成分毫无规律地混杂在一起；3）双重分化型：一个肿瘤细胞同时具备NEC和AC双重分化的特征。然而，一部分学者不认同双重分化型作为混合肿瘤谱系的一部分^[5]。关于MiNEN中神经内分泌（NEN）成分和非神经内分泌（non-NEN）成分的起源，存在两种相反的观点。一种观点认为NEN和non-NEN细胞是通过两个不同的前体细胞进展而来^[6]，形成共存的“碰撞型肿瘤”；另一种观点认为，这两种成分单克隆起源于一个多潜能上皮干细胞，经历了一种双向分化的异型性转变^[7]。目前主流观点是后者。在碰撞肿瘤的情况下，如果接受其是两种不同的肿瘤，那么转移瘤应该仅显示神经内分泌或腺癌成分，而不是两者。有研究发现G-MANEC患者的原发灶和淋巴结转移灶均有NEC和AC成分^[2]。这一发现揭示了淋巴结转移成分的多样性和潜在影响。首先，淋巴结转移成分保留了多向分化的潜力；其次，两种成分的肿瘤细胞在原发灶和淋巴结同时发生碰撞合并的概率极低，与碰撞型肿瘤的双克隆理论均相反。有研究通过微卫星多态性标记进行等位基因型分析也支持单克隆的假说^[7]。2020年，国外一项研究^[8]成功构建G-MANEC类器官模型，通过全基因组测序发现，G-MANEC中的两种成分为单一组织来源。综上所述，这对于深入研究G-MANEC的病理机制和治疗策略具有重要意义，可更好地理解G-MANEC在发生淋巴结转移过程中的肿瘤成分的变化。

1.3   G-MANEC的定义

2019年，在世界卫生组织（WHO）第5版消化系统肿瘤分册中提出混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤（MiNEN）是指含有NEN和non-NEN成分的肿瘤，NEN及non-NEN成分必须均占肿瘤总体积的30%以上，对于任何一种成分（non-NEN和NEN）占比小于30%的混合肿瘤没有明确的定义^[9-10]。对于NEN成分可以是低分化神经内分泌癌也可以是分化良好的神经内分泌瘤；对于non-NEN成分，90%以上是AC成分，其余是鳞状细胞癌或肝细胞样癌等成分，同时要求NEN和non-NEN成分在形态学和免疫组织化学方面均具有可识别性，如果non-NEN是由癌前病变组织构成，则不能视为MiNEN。同时指出这两种成分必须具有克隆相关性，然而将这个要求用于诊断，临床实用性较低。此外，还指出既往接受过新辅助治疗的肿瘤也不应视为MiNEN，除非是基于治疗前的活检标本诊断的MiNEN，部分研究认为新辅助治疗之后呈现NEC成分的肿瘤与治疗前就具有NEC成分的肿瘤相比，具有不同的预后意义^[10]。但是，由于NEC成分常位于黏膜下层，甚至更深层，且有研究发现G-MANEC的组织学特征存在2种模式：1）AC位于浅表层，NEC位于深层；2）AC和NEC两种成分并排，并存在形态转变，不存在上下排列^[11]。所以仅根据术前活检病理结果进行诊断常导致漏诊，且术前胃镜活检样本随机性较大，难以准确描述两者成分的占比^[12]。建议对于术前活检组织及术后标本中的原发灶和淋巴结，均进行突触素和嗜铬粒蛋白免疫组织化学染色，以辅助临床诊疗。

1987年，为了识别和创建一个新的肿瘤诊断，对G-MANEC诊断标准中30%的阈值要求进行了人为随机定义，缺乏循证医学的证据^[13]。2006年，Volante等^[14]认为30%的阈值易于病理学家发现和诊断真正的“混合性外分泌-内分泌癌”（mixed exocrine–endocrine carcinoma，MEEC），但该研究也从病因学和组织学的角度指出，30%的阈值要求缺乏合理的依据。从NEC/AC成分占比和患者预后的角度分析既往相关研究，本文认为只要混合肿瘤仅包含NEC和AC两种成分，无论NEC/AC占比多少，应该视为一类肿瘤，30%的阈值有待商榷。结论依据如下：Jiang等^[15]发现NEC小于30%的胃混合癌和胃腺癌相比，预后明显较差。另有研究发现神经内分泌癌成分占比大于20%，预后也较腺癌更差^[16]。Park等^[17]研究发现NEC含量高于10%和低于10%的混合癌5年生存率差异具有统计学意义，而在所有NEC成分大于10%的患者中，其生存率无显著性差异。有研究发现即使NEC成分小于5%，也可能决定患者的预后情况^[18]。对此，深入研究G-MANEC中NEC成分百分比与患者的淋巴结转移和预后之间的关系是至关重要的。应该开展更大规模和多中心研究来验证G-MANEC诊断标准中NEC成分阈值的问题，为G-MANEC的临床诊断及治疗提供更多的循证医学证据。

2.   G-MANEC的淋巴结转移

2.1   G-MANEC的淋巴结转移模式及与血行转移的关系

淋巴结转移是胃癌的主要转移途径^[19]。因此，探讨G-MANEC的淋巴结转移及成分问题尤为重要。对于其淋巴结转移模式有以下情况：1）只转移一种成分；2）两种成分发生转移。对于后者又分为不同淋巴结含有不同成分以及同一个淋巴结包含两种成分^[2]。淋巴结转移是疾病分期的关键因素，也是疾病进展的关键因素，所以淋巴结活检成为大多肿瘤治疗的关键。胃癌发生淋巴结转移则提示其生物学特性已经转变，也反映其生物学特性更为恶劣^[19]。肿瘤细胞可以从原发灶转移至血液，也可以转移至淋巴结后进入血液^[20]。淋巴液中的肿瘤细胞通过胸导管或淋巴管分流流入体循环，因此淋巴结转移可视为血行转移通路的侧循环^[21]。所以发生转移的淋巴结数目越多，血液循环中的游离肿瘤细胞量就越大，发生脏器微转移的概率也就越高。研究G-MANEC的淋巴结转移成分对于认知其生物学特性至关重要，为临床治疗提供理论依据。

目前，关于MiNEN的生物学行为和预后相关因素的讨论存在不同的观点。其中，一些学者认为MiNEN的预后主要由原发灶中NEN和non-NEN成分的主要占比来决定。如Lewin^[4]研究认为原发灶中肿瘤的主要成分不仅是影响预后的重要因素，而且可以预测MANEC的肿瘤栓子和肝转移的病理结果。然而，另有研究认为MiNEN的治疗应当基于更具侵袭性的成分，而非仅仅依据肿瘤成分在总体中的占比^[22]。一项研究纳入10例G-MANEC患者，结果发现在死亡病例中，原发灶中NEC成分占主导地位的患者更为常见^[23]。这些患者的淋巴结转移率较高，且转移主要以NEC成分为主。淋巴结的转移成分和原发灶中占比最大的成分是否一一对应的关系尚待探究。从G-MANEC的治疗角度来看，本文认为探索淋巴结中的转移成分相较于原发灶中恶性度最高的成分，是否能更好地反映肿瘤的生物学行为及预后情况，是一个极具价值的临床问题。这种淋巴结转移模式为我们提供了对G-MANEC更为深入的了解，但其背后的机制及其具体意义仍然是研究的核心问题。

2.2   G-MANEC的淋巴结与远处转移的关系

远处转移的肿瘤细胞通常来自淋巴系统及血液系统，淋巴结通常是肿瘤最先转移的部位。研究者对于淋巴结和远处转移之间关系的研究已有150多年的历史^[24]。一部分研究认为淋巴结转移是远处转移的先兆，淋巴结清扫是达到根治性手术标准的必要条件^[25]。“侵袭-转移级联”作为癌细胞转移性传播的理论，已被广大学者广泛接受^[22]。20世纪初，Halsted^[26]通过临床实践发现肿瘤首先通过淋巴系统传播到淋巴结，然后再通过淋巴系统传播到下游组织。另有部分动物试验模型研究对于上述推论进行验证。Padera等^[27]发现部分肿瘤细胞渗透进入淋巴结的血管系统，随后进入血流并在小鼠肺部形成定植。此外，该研究还发现淋巴结转移可以通过侵入淋巴结血管而不是通过输出淋巴管道来扩散。因此，在小鼠模型中淋巴结转移可能是远处转移的癌细胞来源。有研究通过分析原发肿瘤、淋巴结和远处器官之间肿瘤细胞的克隆关系，发现在一些案例中，无论是小鼠模型还是人类患者，远处转移与淋巴结转移之间的联系似乎比与原发肿瘤的联系更加紧密^[28]。然而，这种传播方式是否也同样适用于G-MANEC尚待进一步探究。

对于G-MANEC，原发灶和淋巴结转移与远处转移之间存在的关系尚未形成共识。Zhang等^[2]研究发现，70.6%的远处转移灶是由NEC组成，26.5%表现为NEC和AC成份共存，2.9%是纯AC成分。同时，该研究认为G-MANEC的淋巴结转移和远处转移具有不同的转移模式，远处转移以NEC成分为主。有研究对9例结直肠MiNEN患者进行R0根治性切除后，后续发现5例患者远处转移成份是NEC，4例患者远处转移是AC成分^[29]。该研究在一定程度上反驳了MANEC的远处转移以NEC成分为主的推论，然而这只是根据有限的样本量得出的推论，还需扩大样本量及对其分子机制及克隆起源进行深入的探索。

针对G-MANEC淋巴结及远处转移具有不同转移模式的问题，目前仍存在许多未知领域，亟待研究者们深入探索。首先，对于原发灶中NEC和AC获得侵袭和转移能力的时间问题。这种能力是原发灶内绝大多数NEC和AC细胞的功能，还是反映了该肿瘤中已获得侵袭和转移能力的一小部分NEC和AC细胞的生物学特性尚不清楚。其次，建议研究者们利用生物信息学方法，在时间和空间尺度上精细绘制G-MANEC患者的淋巴结及远处转移图谱，找寻导致某一种成分发生转移的“转折点”所涉及的致病途径，从而为G-MANEC转移的关键问题提供答案。

3.   发生淋巴结转移的G-MANEC的治疗

由于G-MANEC的罕见性及异质性，目前尚未形成规范化的辅助治疗方案。有基于小细胞肺癌的研究显示，依托泊苷加顺铂（EP）和伊立替康加顺铂（IP）均被推荐作为晚期胃肠胰腺NEC的一线疗法^[30]。有研究发现新辅助化疗可以使G-MANEC患者生存获益，行EP/IP和非EP/IP新辅助化疗方案的肿瘤缓解率及总生存率相似，但可能是由于样本量相对较少造成的^[31]，因此需要大样本量、多中心乃至前瞻性临床试验进行进一步探讨。对于局部进展期G-MANEC，根治性手术切除可以提高长期生存率^[32]。由于大多数患者在诊断时已处于晚期，所以大多数G-MANEC需要术后辅助化疗^[33]。有研究认为NEC成分可能决定G-MANEC的临床行为和预后情况^[2]。由于NEN和non-NEN可以同时转移，也可以单独转移，因此有研究认为转移性MiNEN的治疗在理论上应针对转移扩散的肿瘤成分，而不是依赖于原发灶的特征^[34]。同时有研究认为具有不同转移成分的MANEC可能对化疗有不同的反应，侵入深部并发生转移的成分往往才是恶性度最高的成分^[11]。基于上述研究可以推测5-FU的辅助化疗使以AC为主要转移成分的患者受益，基于EP 和IP方案的辅助化疗使以NEC为主要转移成分的患者受益。目前这个推论尚未在前瞻性随机对照试验中得到证实。

4.   结语

综上所述，了解G-MANEC的淋巴结转移成分以及其转移的特点和规律，有助于更好评估这类患者的预后，提高对该疾病的诊断认知。由于G-MANEC的复杂性和多样性以及治疗策略的不统一性，未来研究应着重于多学科团队合作，结合肿瘤外科、内科、放疗科、病理科及影像科等多个学科的专业知识，以更全面地理解G-MANEC的生物学特性和临床表现，为进一步的治疗选择提供参考依据，并有助于优化个体化治疗方案。