多房状囊性肾脏占位灶较为常见，而其内分隔往往成为判断肿瘤良恶性的关键之一，而关于分隔的数目、厚度、血流分布以及超声造影的表现对肿瘤良恶性判断价值相关报道较为少见，本文将53例（共54个病灶）经手术病理证实为多房状囊性肾癌以及肾脏多房状囊肿的超声资料进行分析，通过建立ROC曲线探讨病灶内分隔数目、厚度、分隔上血流分布以及超声造影表现对多房状囊性肾癌以及多房状肾囊肿的诊断价值。

1.   材料与方法

1.1   材料

1.1.1   临床资料

本组53例（共54个病灶）均为2008年1月至2013年2月间经新疆医科大学第一附属医院超声检查时发现并于手术病理证实为多房状囊性肾癌以及多房状肾囊肿的患者。其中男性35例，女性18例，年龄4~76岁，平均（40±4.5）岁。病灶最小约1.1 cm，最大约10.9 cm。53例患者均进行彩色多普勒超声检查，其中24例患者（24个病灶）进行了超声造影检查。

1.1.2   仪器

彩色多普勒超声检查分别采用GELog⁃ ic7、Logic9彩色多普勒超声诊断仪。

1.2   方法

1.2.1   造影剂和检查方法

彩色多普勒超声检查分别采用GELogic7、Logic9彩色多普勒超声诊断仪。探头频率为3.5~5.0Mhz，患者常规扫查双侧肾脏，发现病灶后判断病变内部分隔。分隔数目的判定以囊内分隔与囊壁的交接点为基准，出现两点时可判断为1条，出现四点但分隔之间无交叉时判断为2条，有交叉时依据交叉的点数再判断为2条或3、4条，5条以及6条及以上，若其内分隔与囊壁无交点，而只与囊内分隔有交点，同样认为为单独一条；分隔的厚度选取单条分隔进行判断，不选择分隔与分隔交界处进行测量，而选择分隔较厚处进行测量；分隔内血流判断：将彩色多普勒仪器条件调节至最佳适宜显示缓慢血流状态，以彩色多普勒增益不出现彩色闪烁伪像为基准，进行分隔内血流显示判断，多切面显示彩色多普勒血流信号，分为无血流（所有分隔上均无血流）、仅出现点状血流（一或两条分隔）、出现条状血流（一或两条分隔）、以及血流丰富（多条分隔上出现点状以及条状血流）。

超声造影应用Acuson Sequia 512彩色多普勒超声仪，具有对比脉冲序列成像技术，机械指数（MI）0.12，宽频4C1-S凸阵探头，可变范围为2.5~5.0MHz。因本院开展肾脏超声造影检查较晚（2010年5月正式开始开展肾脏肿瘤超声造影），入选本组的早期患者（2010年5月之前）29例（30个病灶）未进行超声造影检查，剩余24例患者（24个病灶）进行超声造影检查，造影剂为意大利Braaco公司声诺维（六氟化硫微泡造影剂），造影剂使用前注入生理盐水5 mL，震荡混匀后按2.4 mL/人次从肘静脉在5~10 s内快速团注，继之快速注入5 mL生理盐水，在注射造影剂同时启动超声仪内置计时器，实时不间断地观察重点区域病灶的灌注及回声强度变化；在确保目标主病灶有完整的各时相图像记录的同时观察记录邻近区域病灶的灌注，每个病灶观察时间约6 min，在超声造影状态下观察病变内部分隔的造影表现，包括开始增强时间、达峰时间、消退时间及增强方式，部分病灶进行多次造影，多方位多角度观察整体表现和内部结构，造影过程中均用超声仪器同步录像并存盘，最后将造影资料回放，由两名有经验超声医师全面仔细观察，对病灶的增强时并作出判断。

1.3   统计学分析

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。若为计量资料且服从正态分布，两组之间比较采用t检验，若不服从正态分布，则采用t^'检验。计数资料则采用两样本率比较的χ²检验。统计不同分隔数目、分隔厚度以及分隔上血流表现时的灵敏度和特异度，以灵敏度为纵坐标，1-特异度为横坐标，描绘受试者工作特性曲线（ROC曲线）。以P20.05为差异有统计学意义。

2.   结果

本组53例患者共有病灶54个，其中囊性肾癌者31例（32个病灶），多房状肾囊肿患者22例（22个病灶），均经手术病理证实。病灶内均可见分隔。分隔数目、厚度以及分隔上的血流分布囊性肾癌与多房状囊肿之间的比较见表 1。其内分隔数目、厚度以及分隔上血流分布的ROC曲线统计见图 1、2、3。

表  1  多房状囊性肾癌与多房状肾囊肿分隔数目、厚度、血流分布比较表

Table  1.  Comparison of number, thickness, and blood flow distribution between multi-locular cystic renal cell carcinoma and cysts

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图  1  多房状肾囊肿与多房状囊性肾癌分隔数目比较

Figure  1.  Comparison of numbers of separation between multilocular cystic renal cell carcinoma and renal cysts separated

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图  2  多房状肾囊肿与多房状囊性肾癌分隔厚度比较

Figure  2.  Comparison of thickness of separa⁃ tion between multilocular cystic renal cell carci⁃ noma and renal cysts separated

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图  3  多房状肾囊肿与多房状囊性肾癌分隔上血流比较

Figure  3.  Comparison of blood flow in the separation between multilocular cystic renal cell carcinoma and renal cysts separated

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良恶性病灶之间分隔数目、厚度以及血流分布之间均存在差异，分隔数目等于4条，2 mm < 厚度≤3 mm以及分隔出现点状血流时可作为诊断最佳临界值，良性者分隔数目少，而恶性者往往分隔数目较多（图 4），恶性者往往分隔较厚，而良性者分隔纤细。恶性者往往血流较多或丰富（图 5），良性者血流稀少或分隔上无血流。但此时诊断灵敏度以及特异度相对较低（分隔数目诊断灵敏度为75%，特异度为72%，分隔厚度诊断灵敏度为65%，特异度为82%，分隔上血流诊断灵敏度为81%，特异度为68%）。而病灶内分隔数目≥5条、3 mm < 厚度≤4 mm及分隔上出现条状血流时其诊断囊性肾癌的特异度较高（分别为86%，95%，86%）。良恶性病灶之间分隔数目、厚度以及血流分布ROC曲线下面积显示均具有较高的诊断价值（Az分别为0.7621、0.8331、0.7962）且P值均 < 0.05，具有统计学意义。

图  4  囊性肾癌患者，囊内更多分隔

Figure  4.  Patients with multiple cystic renal cell carcinoma, more separations in cyst

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图  5  囊性肾癌患者，囊内分隔较厚并分隔上血流信号丰富

Figure  5.  Patients with multiple cystic renal cell carcinoma, more thick separations with abundant blood flow signal

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54个病灶中24个病灶术前进行超声造影检查，其中14个病灶为囊性肾癌，10个病灶为多房状囊肿，超声造影显示囊性肾癌与多房状囊肿内分隔开始增强时间、达峰以及开始消退时间均有差异。其中囊性肾癌其内分隔的开始增强时间为（11.2±3.4）s，呈快速增强（图 6），而多房状囊肿内分隔的开始增强时间为（18.4±4.5）s，二者之间比较差异性具有统计学意义（t=4.47，P < 0.05），囊性肾癌内分隔增强达峰时间为（21.7±3.8）s，多房状囊肿内分隔增强达峰时间为（37.8±8.0）s，二者之间比较差异具有统计学意义（t'= 5.90，P < 0.05），囊性肾癌内分隔开始消退时间为（32.1±4.0）s，多房状囊肿内分隔开始消退时间为（51.3±9.0）s，二者之间比较差异具有统计学意义（t'= 6.31，P < 0.05）。

图  6  囊性肾癌患者，超声造影显示囊内分隔快速增强

Figure  6.  Patients with multiple cystic renal cell carcinoma, sac separated rapidly enhanced

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3.   讨论

多房状囊性肾脏占位灶临床并不少见，可见于多房状肾囊肿，也可见于囊性肾癌，而将二者准确鉴别诊断往往较为困难，而囊内分隔往往成为判断的关键所在，既往文献虽然对其内分隔的数目、厚度以及血流分布以及分隔的增强模式文献虽有报道，但说法不一。如Bosniak^[1]分级系统认为分隔厚度>1 mm，分隔数目≥4条判断为恶性的可能性较大，王金锐等^[2-3]认为分隔内厚度>1 mm恶性可能性较大，而杜联芳等^[4]则认为≥5 mm诊断恶性可能性大，而关于分隔数目国内相关文献较少，那么分隔数目大于几条，厚度大于多少、分隔上的血流分布情况如何才倾向于考虑恶性肿瘤值得进一步研究讨论。本研究试图通过建立ROC曲线对分隔数目、厚度、血流分布进行分析从而探讨其诊断多房状囊性肾脏占位性病变良恶性的价值，并同时对分隔超声造影表现进行分析探讨良恶性病变之间的异同。

本组中对分隔数目、厚度以及血流分布均单独采用ROC曲线进行分析，研究发现对于多房状囊性肾脏占位性病变，当囊内分隔数目等于4条，2 mm < 厚度≤3 mm以及分隔出现点状血流时虽然可作为诊断肾脏多房状囊性占位性病变良恶性的最佳临界值，但其诊断灵敏度以及特异度相对较低，说明虽然单独将分隔的超声表现作为诊断多房状肾脏囊性占位灶良恶性有一定价值，但相对较低，因此在对多房状肾脏囊性占位进行诊断是仍需结合病灶其他超声表现，如囊内是否存在实性结节以及囊肿边壁厚度等指标^[3]。而当囊内分隔数目≥5条时其诊断为恶性囊性肾病变的特异度较高，即其判断为恶性肿瘤的准确性较高，这一点与既往的Bosniak分级系统所认为的较为一致，良性者往往分隔数目较少，往往≤5条，而恶性者往往分隔数目较多，部分病灶内甚至出现数十条分隔，呈蜂窝状改变；而当分隔3 mm < 厚度≤4 mm时同样其诊断为恶性的特异度较高，这点与Bosniak分级系统基本一致；而当分隔上出现条状血流时其诊断特异度较高，良性者往往无血流或仅出现点状血流、恶性者往往出现条状以及丰富血流^[5-8]，而这也与恶性肿瘤大多可产生血管生成因子，诱发新生血管，从而导致肿瘤血供丰富的病理基础密切相关。但本次研究中发现上述标准去诊断时同样出现假阳性以及假阴性结果，如本组1例肾脏包虫患者，其内分隔数目多，且分隔较厚处>4 mm，且部分分隔上出现条状血流，考虑为囊性肾癌，术后病理结果为肾脏包虫，因此超声医师在看到多房状囊性肾脏占位性病变时应考虑到肾脏包虫这一具有地方特色的病变从而避免误诊，而另外1例患者肾脏多房状囊性占位性病变患者，因其分隔数目>4条多房状囊性肾癌与多房状肾囊肿分隔数目、厚度、血流分布比较且分隔上可见条状血流术前超声诊断为囊性肾癌，术后病理结果为囊肿。而另外一例患者病灶内仅可见3条纤细分隔，且分隔内未见血流，术前误诊为多房状囊肿，但术后病理证实为囊性肾癌，这些均应该在诊断时应引起高度重视。

现代超声造影剂及其成像技术可明显增强血液的回声信号，显示组织的灌流情况，有助于肿瘤内部血流灌注的动态显示^[9-11]，影谐波成像可明显提高超声检出肿瘤内部血流信号的信噪比，敏感地显示肿瘤内的低速血流，并可实时观察肿瘤内微血管的血流灌注的全过程^{[3, 6-7, 11-12]}。蒋珺等^{[3, 14]}研究表明超声造影对囊性肾癌的囊隔血供显示率较常规超声有很大提高，说明超声造影有助于分隔的血流灌注的清晰显示，能提高对囊性肾脏肿瘤的诊断能力，这与Ignee等^[15]的研究较为一致，本组中有24例患者进行了超声造影检查，其中14例为恶性、10例为良性，均可见病灶内分隔增强，良恶性之间在开始增强时间、达峰时间以及开始消退时间方面比较均有差异，恶性者分隔超声造影往往表现为与肾脏实质同步增强并同步消退，而良性者往往表现为缓慢增强以及缓慢消退，由于肾脏仅有肾动脉供血，因此肾实质肿瘤的增强方式、时相和肾实质增强非常相似，常呈同步增强、同步减退。本组14个多房状囊性肾癌病灶内分隔超声造影均显示为同步增强、同步减退，内部分隔数目众多者的囊性肾癌甚至可表现典型的“蜂窝状分隔样增强”。这与以往研究稍有不同^[3]，这可能因为本组中纳入样本量较少有关，本组中10个多房状囊肿9个其内分隔可见缓慢增强，分析其原因可能由于分隔细，分隔内血流少且缓慢所致，而1个多房状囊肿可能由于病灶较小（< 2.0 cm），囊内分隔少但稍厚（≥2.0 mm），其超声造影时表现为同步增强与消退导致误诊为囊性肾癌这点应值得重视。

综上所述，多房状囊性肾癌与多房状肾囊肿内分隔的数目≥5条，3 mm < 厚度≤4 mm以及分隔上出现条状血流信号可作为判断其良恶性特异度较好的指标，同时ROC曲线显示具有较高诊断价值，而分隔的超声造影表现有助于肿瘤良恶性的鉴别。