靶向CD19的嵌合抗原受体（chimeric antigen receptor，CAR）T细胞疗法在复发/难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤（recurrent/refractory diffuse large B-cell lymphoma，r/r DLBCL）中显示出良好疗效^[1-3]。ZUMA-1临床试验中axicabtagene ciloleucel（KTE- C19，Axi-cel，Yescarta）治疗101例r/r DLBCL患者，总有效率（objective response rate，ORR）达82%，完全缓解率（complete response，CR）为54%^[1]。JULIET临床试验中tisagenlecleucel（CTL019，Kymriah）治疗93例r/r DLBCL患者，ORR达54%，CR为40%^[2]。基于上述两项临床研究结果，美国食品药品监督管理局（FDA）分别于2017年10月、2018年5月批准axicabtagene ciloleucel和tisagenlecleucel用于三线/三线以上的r/r DLBCL治疗。此外，TRANSCEND临床研究中lisocabtagene maraleucel（Liso-cel，JCAR017）长期研究结果显示可评估疗效的255例患者中，ORR达73%，CR为53%，且无进展生存期（progression free survival，PFS）显著延长^[3]。然而，CAR-T在临床应用过程中会发生一系列不良反应。ZUMA-1临床试验中细胞因子释放综合征（cytokine release syndrome，CRS）发生率为93%，≥3级CRS为13%；免疫效应细胞相关神经毒性综合征（immune effector cell- associated neurotoxicity syndrome，ICANS）发生率为65%，≥3级ICANS为31%；第30天时≥3级血细胞减少为28%^[1]。JULIET临床试验中CRS发生率为58%，≥3级CRS为22%；ICANS发生率为21%，≥3级ICANS为12%；第30天时≥3级血细胞减少为32%^[2]。TRANSCEND临床研究中CRS发生率为42%，≥3级CRS为2%；ICANS发生率为30%，≥3级ICANS为10%；第30天时≥3级血细胞减少为37%^[3]。在不同研究中主要不良反应发生率及严重程度不同，是由CAR-T产品构造不同而造成，同时由于试验设计、纳入试验群体、使用的不良反应分级系统和毒性监测与管理的差异，较难比较这3项试验的安全性和有效性。Schuster等^[4]使用相同数据集重新评估了CRS事件发生率，比较了Porter等^[5]，Neelapu等^[6]和最新提出的美国移植与细胞治疗学会（ASTCT）分级系统^[7]之间的一致性，发现相对于ZUMA-1和TRANSCEND中使用的Lee标准，JULIET试验使用的Penn标准对相同症状分级更高。Pennisi等^[8]应用ASTCT管理标准对急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）和弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）患者的管理评估，显示目前指南对tocilizumab和类固醇的不同建议可能导致过度或延误治疗。

CAR-T细胞治疗前景广泛。目前，针对B细胞淋巴瘤的CAR-T细胞研究最多，除了最常见的CD19外，还有CD22等靶点^[9]，甚至双靶点^[10]。针对T细胞淋巴瘤的CAR-T也有报道^[11]。免疫治疗临床广泛应用需要共识指导相关不良反应分级与管理，以便不同CAR-T细胞间安全性比较，进而促进CAR-T产品的安全性改进。如2019年ASTCT发布的免疫效应细胞相关细胞因子释放综合征和免疫效应细胞相关神经毒性综合征分级共识^[7]。本文重点介绍抗CD19 CAR-T细胞疗法相关不良反应研究进展。

1.   细胞因子释放综合征

细胞因子释放综合征被ASTCT^[7]定义为：包括CAR-T细胞在内的任意一种免疫疗法治疗后，由内源/注入性T细胞和（或）其他免疫效应细胞激活并参与的超生理反应。CRS本质是CAR-T细胞识别靶细胞后自身被激活产生大量炎症因子，引起的全身炎症反应。参与CRS的炎症因子包括C反应蛋白、铁蛋白、IFN-γ、IL-1、IL-2Rα、IL-6、IL-8、IL-10、IL-15、GM-CSF、单核细胞趋化蛋白1（MCP-1）、肿瘤坏死因子受体P55（TNFR P55）、巨噬细胞炎性蛋白1B和可溶性gp130等^[12]，其中IL-6、IL-1在CRS中占主导地位^[13-14]。抗IL-6受体抗体tocilizumab（托珠单抗）阻断IL-6与其受体结合可减轻CRS症状，有效率达69%，基于此美国FDA批准tocilizumab用于CRS治疗。

1.1   CRS临床表现

CRS为一种全身炎症反应，其临床表现包括发热（体温≥38℃）、乏力、肌肉酸痛等非特异性症状，或与各个系统的相关的症状。其中发热最为常见，常发生在输注CAR-T细胞后的7天内，可合并低血压、低氧血症、毛细血管渗漏综合征等其他系统症状。由于患者输注CAR-T细胞前的清除淋巴细胞化疗，导致区分输注CAR-T后出现的发热为CRS和（或）感染具有一定挑战性，通常CRS相关的发热很少出现在CAR-T输注2周后^{[1-3, 7]}。

多数中度至重度CRS患者的临床表现及实验室检查结果均符合噬血细胞综合征/巨噬细胞活化综合征（hemophagocytic lymphohistiocytosis/macrophage activation syndrome，HLH/MAS）的经典标准（如极端高铁蛋白血症、高sIL-2Rα和高CRP等），有或无肝脾肿大，淋巴结肿大或明显的吞噬细胞现象^[6-7]。CAR-T细胞后HLH机制尚未明确，在重度或持续CRS患者中较难辨别，继发性HLH可能代表CRS的最严重程度，反映了两者均有由T细胞介导的炎症引发的网状内皮系统激活的作用^[7]。CAR-T细胞相关HLH/MAS目前参照Neelapu等^[6]提出的诊断标准。在多数患者中，HLH/MAS无需特殊处理，HLH/MAS的症状和特征性细胞因子升高可随CRS消退而消退，激素及tocilizumab无效的HLH/MAS患者可考虑进行依托泊苷等治疗^[6]。有研究提示，患者HLH症状会在CRS及神经毒性好转后延迟出现或复发，并伴随铁蛋白水平上升，此时应考虑对HLH进行依托泊苷等治疗^[15]。另外，IL-1R拮抗剂anakinra也可缓解HLH。但HLH患者预后明显更差，多数患者死于肿瘤进展，而不是HLH本身^[16]。需要进一步研究以鉴定HLH预测参数并优化干预措施。

1.2   CRS分级及相关处理

为统一CRS分级标准以更好地比较不同CAR-T产品的不良反应，ASTCT基于临床操作可行性，在CRS分级中排除了实验室参数，仅以发热、血压和血氧饱和度作为CRS分级指标，将CRS分为4级。其中，与CRS相关的器官不良反应根据CTCAE v5.0进行分级。然而，简化后的ASTCT分级标准中对低剂量及两种血管收缩剂无明确的说明，可能会导致临床医生对分级的判断及相应处理的认识存在不足^[17]。

尽管制定了CRS共识分级系统来指导治疗，不同研究中心在CRS管理中仍存差异。对于2级CRS和静脉补液需求增加患者，弗雷德·哈钦森癌症研究中心联合应用tocilizumab与皮质类固醇激素^[18]，而大多数机构仅于长时间发热、难治性低血压或高等级CRS时联合使用。24 h内最多使用tocilizumab 3次，该中心通常两次无效后即换用anakinra治疗，但上述方法的优劣并未经过临床研究证实。如前所述，发热患者，尤其是既往经多线治疗、高CAR-T细胞剂量和严重CRS者合并感染机率更高^[19]，需检查一系列感染指标予以排除；而对于持续发热或对抗细胞因子和激素治疗无效者应加强感染监测并扩大抗菌范围。

在CRS处理方面，除激素和IL-6R抗体外，还出现一些新的治疗手段和研究进展。现已研发新型CAR-T细胞以对抗不良反应，如同时转染编码单纯疱疹病毒胸苷激酶或可诱导半胱天冬酶9自杀基因，共表达CD20或截短的表皮生长因子受体并配合使用利妥昔单抗或西妥昔单抗，由分别传导第一信号及共刺激信号CAR及嵌合共刺激域受体（chimeric costimulatory receptor，CCR）的组合型CAR，须同时应用小分子药物链接CAR及胞内信号的可开关CAR，共表达PD-1及CTLA-4的抑制型CAR，链接CAR-T细胞及肿瘤细胞的双特异性分子等^[20]；部分产品已于临床试验中展示出良好的安全性^[21]。对于各种炎症因子包括但不限于针对IL-6、IL-1及IL-1R、TNF、IFNγ及JAK/STAT信号通路等靶点的抑制，Liu等^[22]较为详细地总结了关于CRS及相关类似疾病的候选疗法。另外，针对GM-CSF相关通路的抑制剂及针对单核细胞的新型多细胞因子抑制剂TO-207治疗CAR-T细胞相关CRS的临床前研究也有报道^[23-24]。对于有严重不良反应的患者，血液透析、血浆置换和静脉输注免疫球蛋白（IVIG）也可考虑，但临床数据较少^[25-26]。

1.3   CRS发生的危险因素及预防措施

CAR-T细胞治疗不良反应的影响因素并未明确。不同的CAR-T细胞产品CRS发生率不同，除分级标准以外，可能与CAR结构、共刺激因子（如CD28 > 4-1BB）和回输数量有关^{[1-3, 6]}，但尚未在随机研究中得以证实。尽管CAR-T细胞以确定的最佳剂量应用，严重不良反应仍可能发生，与患者特有的生物变异，如细胞因子和细胞因子受体基因的多态性有关^[27]。抗CD22的Ⅰ期临床试验结果显示，区别于靶向CD19的不良反应，即使是针对相同的恶性肿瘤，靶点选择不同，可能产生不同的CAR-T细胞毒性^[28]。

严重CRS可能与影响CAR-T细胞过度活化的因素相关。分析显示骨髓CD19⁺肿瘤负荷高、选择过多CD8⁺T细胞、环磷酰胺/氟达拉滨化疗方案、高CAR-T细胞剂量及血小板严重减少与CRS发生独立相关，而CAR-T细胞剂量和环磷酰胺/氟达拉滨化疗方案与≥4级CRS的发生相关^[12]。发展为4级CRS患者在3级CRS出现前检测出高浓度细胞因子，表明1个或多个上述细胞因子早期升高可作为预测CRS严重程度的生物标志物^[12]。该研究还发现，CAR-T细胞输注36 h内体温≥38.9℃者，血清MCP-1作为预测CRS发生严重程度的指标可能优于CRP、铁蛋白或其他细胞因子^[12]。不良反应严重程度是否与抗肿瘤效应相一致以及和预后的关系等均需进一步研究。

为使CRS发生率及严重程度降至最低，国内外正在开展预防和早期干预相关性研究。识别靶细胞后引起CAR-T细胞活化导致细胞因子释放增加，因此降低严重CRS风险的合理方法是减少肿瘤高负荷患者的CAR-T细胞剂量。然而分析表明，该方法治疗窗口狭窄，当剂量减少至峰值CD8⁺ CAR-T细胞数 < 10/μL，CD4⁺CAR-T细胞数 < 5/μL时，可能导致非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin's lymphoma，NHL）疗效降低^[12]。研究发现，axi-cel输注后第2天预防性使用tocilizumab者CRS发生率和严重程度较低^[29]。糖皮质激素干预axi-cel输注后发生的1级CRS/ICANS，降低了严重程度且对CAR-T细胞增殖和疗效无影响^[30]。此外，已有Ⅱ期临床研究使用在炎症细胞因子信号传导中起重要作用的Janus激酶1（JAK-1）选择性抑制剂itacitinib用于预防免疫效应细胞（IEC）相关CRS发生^[31]。综上所述，目前尚未明确早期干预的具体时间及措施，以及是否会影响输注CAR-T细胞后的疗效。

2.   免疫效应细胞相关神经毒性综合征

免疫效应细胞相关神经毒性综合征被定义为任何免疫治疗后内源/注入性T细胞和（或）其他免疫效应细胞激活或参与导致的，以中枢神经系统病理过程为特征的疾病。ICANS是CAR-T细胞治疗常见的不良反应。另外，Neelapu等^[6]观察到ICANS（称为CRES）呈双相性：第1阶段与高热等症状同时发生，通常在输注细胞后5天内；第2阶段发生在CRS消退后，通常发生在细胞输注5天后。

与CRS相比，目前ICANS发病机制仍未明确。Gust等^[32]研究表明，内皮激活和血脑屏障破坏均可能有助于CAR-T细胞进入CNS和神经毒性的发生，并强调了脑血管周细胞的重要作用。小样本研究提示发生2级及2级以上CRS的DLBCL患者，输注CAR-T后30天PET-CT影像学更易表现出大脑皮层糖代谢增高，提示血脑屏障功能改变，但大脑糖代谢增高与ICANS发生无相关性^[33]。ICANS患者类似噬血细胞综合征的高铁蛋白血症的表现，可能与巨噬细胞系细胞过度激活参与神经毒性发病有关^[34]。研究者在小鼠白血病模型上证明了产生IL-6的细胞主要为单核及巨噬细胞，且anakinra能对抗tocilizumab无效的神经毒性^[14]，提示单核巨噬系统及IL-1在神经毒性中的作用。此外，Taraseviciute等^[35]建立了抗CD20 CAR-T细胞治疗白血病及淋巴瘤CRS和神经毒性的非人灵长类动物模型，发现CAR-T细胞介导的神经毒性与泛T细胞脑炎相关。初步数据还表明参与T细胞通过血脑屏障迁移的整合素α4β1上调可能会促进CAR-T细胞进入大脑。亟需动物实验来确定神经胶质细胞在ICANS发病机制中的确切作用^[36]。

2.1   临床表现

ICANS早期可表现为头痛、注意力减退、震颤、语言障碍和书写障碍；其他症状和体征包括谵妄、精神错乱、定向障碍和嗜睡。症状或体征可能是进行性的，可逐渐发展为全面失语、严重意识障碍、运动障碍、癫痫发作和脑水肿等^[6-7]。表达性失语症可能是ICANS的特征性症状，一开始表现为对物体命名的障碍，言语错乱、语言重复等，进而可能发展为以表达和理解困难为特征的全面性失语^[7]。与CRS一样，ICANS在多数患者中也完全可逆，然而部分轻微脑病可短时间内进展为严重神经毒性^[6-7]。在严重神经毒性的患者中，已报告了多种大脑异常MRI图像，包括白质改变、细胞毒性水肿、微出血和（或）弥漫性软脑膜增强^[32]。脑脊液分析没有发现特定表现，但也有白细胞转运以及血清细胞因子进入脑脊液证据^[32]。

2.2   分级及相关处理

通过完善CARTOX小组^[6]提出的CAR-T细胞相关脑病综合征（CAR- T cell- related encephalopathy syndrome，CRES）分级系统，ASTCT提出了ICANS共识分级标准，主要包括5个方面：根据CARTOX-10改进的免疫效应细胞脑病（immune effector cell encephalopathy，ICE）评估方法、意识水平、癫痫发作、肌无力和颅内压（intra cranial pressure，ICP）升高/脑水肿^[7]。与CARTOX和CTCAE v5.0分级系统相比，ASTCT版本简化了分级，便于临床医生快速判断ICANS严重程度，未列及的震颤、肌阵挛及颅内出血等可根据CTCAE v5.0评分。ICP升高评估标准仅根据改良的Frisen量表对视神经乳头水肿分级。对ASTCT的ICANS分级处理参照美国国立综合癌症网络（NCCN）最新对CAR-T细胞相关毒性的管理指南。

回顾性队列研究显示，与单独使用糖皮质激素相比，联合IVIG使用在治疗严重性神经毒性方面无显著性差异^[26]。难治性ICANS是可能危及生命的并发症，目前尚无明确的二线治疗方法。对于类固醇难治性ICANS，Shah等^[37]报告2例鞘内使用激素加化疗（琥珀氢化可的松+甲氨蝶呤+阿糖胞苷），迅速改善神经系统症状，间接说明脑脊液中炎性/免疫细胞参与ICANS。早期使用鞘注化疗可能会使神经毒性恢复更快，从而减少长期使用类固醇后的不良反应及对CAR-T细胞疗效的影响^[38]。需要进一步研究确定鞘注化疗在ICANS管理中的作用及其是否会增加CNS复发可能性，以及是否会对CAR-T细胞治疗临床结果产生负面影响。

2.3   危险因素及预防措施

真实世界研究^[39]中，年龄 > 65岁老年淋巴瘤患者神经毒性和心房颤动发生率较高，而年轻患者CRS发生率较高，尤其是发热和心动过速，且住院率更高，但两组间死亡率无显著性差异。严重神经毒性患者血清中高细胞因子浓度和高CAR-T细胞计数支持CRS与神经毒性之间存在关联，患者本身神经系统合并症也与发生ICANS风险增加相关^[32]。此外，细胞输注36 h内发热≥38.9℃且血清IL-6≥16 pg/mL和MCP1≥1 343.5 pg/mL患者随后发生≥4级神经毒性风险高^[32]。≥4级神经毒性风险与内皮功能障碍相关临床因素和与内皮激活的血清生物标志物之间的关系需要后续研究进行验证^[32]。另外，CAR-T细胞输注时血小板计数较低与更严重的神经毒性相关^[32]。一项对20例B细胞淋巴瘤患者的全新抗CD19 CAR-T细胞Ⅰ期临床试验（NCT02659943）发现低等级神经毒性取决于CAR中包含的铰链和跨膜结构域^[40]。与CD19相比，抗CD22 CAR-T细胞介导的神经毒性发生频率更低^{[28, 41]}。tocilizumab治疗CRS后仍在部分患者发生神经毒性^[1-3]的情况表明，CRS期间单独靶向IL-6R可能无法预防神经毒性。Nellan等^[42]使用正常生理和具有完整的血脑屏障的非人类灵长模型，静脉给予tocilizumab，证实tocilizumab的CSF渗透性差，而血浆IL-6以及CSF IL-6升高；将tocilizumab直接输注到CSF导致脑脊液中大量tocilizumab暴露，为细胞因子介导的神经毒性患者的治疗提供了新思路。除脑脊液中直接应用抗IL-6R抗体外，转而静脉直接应用抗IL-6抗体的疗效对比值得进一步研究。Taraseviciute等^[43]通过NHP模型提出其他改善神经毒性的策略，包括使用抗α4整合素抗体natalizumab阻断炎性细胞向CNS转移、通过工程方法使T细胞产生的细胞因子减少，靶向活化的内皮细胞或小胶质细胞从而减少CNS细胞因子的来源细胞。此外，CAR-T细胞临床研究显示出降低神经毒性的效果^[44]。

3.   其他不良反应

3.1   外周血细胞减少

约30%患者在输注CAR-T细胞（axi-cel/tisagenlecleucel）后出现3或4级血细胞减少（中性粒细胞/白细胞/血小板）超过30天，少于20%患者输注后3个月时仍存在≥3级的血细胞减少^[1-2]。这种不良反应时间延长的特殊性在于其发生时，延长至CRS消退和CAR-T细胞数量下降后^[45]。病因尚未明确，可能与骨髓造血功能的破坏/抑制有关。研究显示，7例CRS≥4级且可进行骨髓病理检查的患者中，有5例骨髓细胞增生低下，未观察到残留肿瘤迹象^[12]，这表明可能存在其他造血恢复延迟的机制。Fried等^[45]研究发现，延长的血细胞减少更常见于发生高级别CRS（NCI2017标准）的患者，基质细胞衍生因子-1（SDF-1）水平的紊乱可能是中性粒细胞减少症的原因，且可能与B细胞恢复竞争造血因子SDF-1有关。Nahas等^[46]研究发现，淋巴清除化疗时血小板 < 75 000/μL和CAR-T细胞输注后第0天或第1天发生高级别CRS是持续血细胞减少的独立预测因子。此外，小样本研究单因素分析发现，血红蛋白、血小板、绝对中性粒细胞计数和全血计数在1个月时仍未恢复与CAR构造、3~4级CRS和ICANS发生以及更高的CRP和铁蛋白峰值有关；3个月后血象仍未完全恢复与使用的CAR-T细胞结构有关^[47]；但由于样本量较少，多因素分析得到置信区间较宽，研究结果尚需进一步证实。该类患者可使用生长因子支持和输血来治疗中性粒细胞减少症、贫血和血小板减少症，长期4级中性粒细胞减少症患者应考虑使用抗菌药物预防细菌/真菌感染^[6]。

3.2   B细胞功能缺陷

抗CD19 CAR-T细胞治疗后，尤其是CAR-T细胞在体内存在超过3个月的患者可能会发生B细胞耗竭和低免疫球蛋白血症等非肿瘤靶点的不良反应，75%有持续应答的患者在24个月内出现B细胞恢复，部分患者可在第9个月时出现B细胞恢复^[1]，提示CAR-T细胞治疗DLBCL患者出现持久应答可能无需有功能CAR-T的细胞长期存在。但仍需进一步探索CAR-T细胞持久存在与肿瘤消退的关系及其与B细胞恢复的相关性。如前所述，CAR-T细胞输注后感染引起了关注，反复感染的低丙种球蛋白血症成人患者可补充免疫球蛋白治疗。尽管体内保留的CD19阴性浆细胞可以提供病原体和疫苗特异性免疫球蛋白，CAR-T细胞疗法患者面临SARS-Cov2感染并发症的风险增加^[48]。

3.3   T细胞恶性转化

CAR-T细胞作为一种基因工程产物，具有恶性转化及体内慢病毒和逆转录病毒复制的风险。已有研究报道，基因治疗后由插入突变引发的T细胞恶性转化，以及产生具有复制能力的逆转录病毒或慢病毒^[49-50]。

3.4   少见情况

有研究提示，输注CAR-T细胞后出现过敏性反应^[51]。DLBCL中HBV感染（HBsAg阳性）约占25%~61%，对于HBV感染患者后续使用CAR-T细胞治疗，是否会引起HBV再激活。Yang等^[52]研究发现，20%（3/15）慢性HBV感染患者在CAR-T细胞治疗后HBV病毒被激活，但不影响CAR-T细胞治疗的疗效。

在真实世界中，临床试验未纳入的中枢神经系统受累淋巴瘤患者接受了其他抗CD19 CAR-T细胞治疗。Frigault等^[53]回顾性分析8例继发性中枢神经系统（CNS）淋巴瘤患者tisagenlecleuce治疗的情况，其中1例在淋巴清除预处理前发生脑疝死亡，余7例患者中1例输注后无CAR-T细胞扩增征象最终因疾病进展死亡，其余6例均未发生超过1级的神经毒性及需要糖皮质激素或托珠单抗处理的CRS。其中1例患者输注CAR-T细胞后第7天CSF中IL-6水平为血清中的7倍，提示仅CNS受累无全身性疾病的患者监测脑脊液细胞因子的重要性。有研究报道了中枢复发、双侧视神经及视网膜受累白血病患者，在双眼放疗4 Gy/2 f和5天地塞米松治疗及后续桥接化疗及鞘注化疗后视力明显好转，但仍存在视神经及视网膜浸润的情况下，进行抗CD19 CAR-T细胞治疗，输注CAR-T细胞的第2天发生严重视神经水肿及双侧渗出性视网膜脱落^[54]，提示对于中枢受累的患者，CAR-T细胞治疗的应用仍需谨慎。抗CD22 CAR-T细胞及抗CD19/CD22双特异性CAR-T细胞能够有效地迁移到CSF，且观察到较抗CD19严重程度低的神经毒性或癫痫发作^{[10, 28]}。抗CD22 CAR-T细胞或可预防或治疗CNS淋巴造血疾病，抗CD22 CAR-T细胞的中枢亲和性及不良反应仍需进一步临床观察。

4.   结语

CAR-T细胞治疗极具前景，CRS共识不良反应分级系统的产生，方便了不同CAR-T细胞安全性及不良反应治疗和预防策略的比较。临床观察和动物模型的建立，使CAR-T细胞治疗不良反应发生机制得到更好地理解。未来的研究重点在于更好地理解CAR-T细胞不良反应产生机制，并开发针对这些不良反应机制的新疗法和创新CAR设计，以达到减轻不良反应，从而提高疗效，加强接受CAR-T细胞治疗患者的不良反应管理。