中国肿瘤临床

2022年第49卷第15期

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指南与共识

中国肿瘤心脏病患者新辅助化疗后麻醉管理专家共识（2021版）

中国抗癌协会肿瘤麻醉与镇痛专业委员会

2022, 49(15): 757-763. doi: 10.12354/j.issn.1000-8179.2022.20211837

[摘要](263) [HTML全文] (44) [PDF 1111KB](104)

摘要:
新辅助化疗是在应用局部治疗方法（手术或放疗）前，为使肿块缩小、尽早杀灭肿瘤细胞所实施的全身化疗。但新辅助化疗药物可以对心脏产生不同程度的损伤，主要表现为心肌缺血、心律失常、动脉高压、心肌功能障碍，甚至心力衰竭，现已成为后续肿瘤手术围术期重要的危险因素，可能会影响手术进行以及患者的生命安全。麻醉医生在围术期对肿瘤心脏病患者进行相关的评估、积极的预防及处理尤为重要。因此，中国抗癌协会肿瘤麻醉与镇痛专业委员会组织专家制定《中国肿瘤心脏病患者新辅助化疗后麻醉管理专家共识（2021版）》，从麻醉方法选择、围术期心脏功能保护等方面，总结临床实践经验，期望可以为中国麻醉同道提供工作指引。

专家论坛

对门静脉癌栓的新认识与新实践

周存才, 张小芳, 魏小勇, 罗庆丰

2022, 49(15): 764-768. doi: 10.12354/j.issn.1000-8179.2022.20211737

[摘要](234) [HTML全文] (235) [PDF 6103KB](72)

摘要:
肝细胞癌合并门静脉癌栓为临床常见情况，但人们对其认识仍然存在不足。本文从门静脉癌栓的形成机制、门静脉癌栓的可见度分型以及肝内播散转移的原因和机制等方面提出了一些新的认识；在这些认识的基础上，又提出“门静脉优先”理念，即术中先要分离、结扎或阻断肿瘤所在区域的门静脉，然后游离肝脏、切除肿瘤；同时提出“门静脉探查”理念，即离断肝脏时要探查断面管道有无癌栓，然后才能结扎；最后提出“门静脉原位切开直视下取栓术”，即对于程氏Ⅱ型及部分Ⅲ型癌栓，先要游离、阻断门静脉主干及对侧分支，然后切开癌栓所在部位的门静脉，直视下取出癌栓。

临床研究与应用

肺腺癌相关组织学特征与PD-L1表达EGFR基因突变类型的关系

谢雯莹, 贺洋, 傅晓, 王辉, 吴灿, 张大川, 李青

2022, 49(15): 769-774. doi: 10.12354/j.issn.1000-8179.2022.20220096

[摘要](290) [HTML全文] (68) [PDF 1069KB](48)

摘要:
目的探讨非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）中肺腺癌不同组织学亚型、气道播散、胸膜侵犯等预后相关因素与程序性死亡因子配体−1（programmed death factor ligand-1，PD-L1）蛋白的表达、表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）基因的突变类型的差异分析，为精准治疗提供依据。方法收集2018年1月至2020年12月苏州大学附属第三医院病理确诊肺腺癌患者233例的临床病理资料，使用免疫组织化学染色方法观察肺癌组织内PD-L1表达，同时采用扩增阻滞突变系统（amplification refractory mutation system，ARMS）法对EGFR基因片段进行检测。结果 233例肺腺癌中PD-L1表达阳性38.2%（89/233），在男性、年龄≥65岁、低分化、肿瘤最大直径≥2 cm以及发生淋巴结转移、气道播散和脉管、胸膜侵犯患者中阳性率较高（P<0.05）；EGFR突变阳性率70.8%（165/233），与患者性别显著相关（P<0.05）；PD-L1表达和EGFR突变交叉阳性/交叉阴性与肿瘤的侵袭能力显著相关（P<0.05）；PD-L1表达与贴壁结构、微乳头结构及实体型结构显著相关（均P<0.05），而EGFR基因突变状态与乳头结构、实体型结构相关（均P<0.05）。Pearson相关分析显示PD-L1比例与贴壁结构呈负相关（r=−0.252，P<0.001），与微乳头结构和实体型结构呈正相关（r=0.271，r=0.473，均P<0.001），与腺泡结构及乳头结构无相关性。PD-L1表达与EGFR中Exon19 Del突变有显著的相关性（P<0.001），研究发现无EGFR Exon19 Del突变的患者其PD-L1表达较高。结论肺腺癌患者PD-L1表达与肿瘤的组织学结构的比例构成、分化程度、气道播散及脉管、胸膜侵犯等预后较差因素显著相关，且PD-L1表达与EGFR Exon19 Del突变显著相关，无Exon19 Del突变患者将有可能成为PD-L1抑制剂免疫治疗的优势人群，从而为临床诊疗评判提供更为可靠的科学依据。

维奈克拉联合阿扎胞苷治疗老年初治急性髓系白血病的临床分析

娄典, 刘利, 秦炜炜

2022, 49(15): 775-780. doi: 10.12354/j.issn.1000-8179.2022.20220581

[摘要](389) [HTML全文] (471) [PDF 2588KB](45)

摘要:
目的探讨维奈克拉联合阿扎胞苷方案在老年初治急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）患者中的疗效以及安全性。方法回顾性分析2020年9月至2021年12月在空军军医大学第二附属医院接受维奈克拉联合阿扎胞苷方案治疗的27例老年初治AML患者的临床资料，观察患者的完全缓解/完全缓解伴血液学不完全恢复（complete remission/complete remission with incomplete hematological recovery，CR/CRi）率、总体有效率（overall response rate，ORR）及微小残留病（minimal residual disease，MRD）转阴率，分析影响患者疗效和预后的因素，并评估该方案的安全性。结果 27例患者的中位疗程数为3（1～9）个，CR/CRi率为51.9%（14/27），ORR为63.0%（17/27），其中44.4%的患者在1个疗程后即达到CR/CRi。14例CR/CRi患者中的9例（64.3%）在1～2个疗程治疗后MRD转阴。年龄≥70岁（P=0.035）、初诊血红蛋白≥80 g/L（P=0.028）、合并ASXL1突变（P=0.015）及未合并TP53突变（P=0.039）的患者可获得更好的治疗反应。中位随访10.8（0.9～29.6）个月，中位OS时间未达到，1年OS率为55.4%。单因素分析结果显示，初诊骨髓原始细胞比例≥50%（P=0.015）、合并TP53突变（P<0.001）、未达到CR/CRi状态（P<0.001）是影响患者OS的不良预后因素，且多因素分析显示，上述危险因素均是影响患者OS的独立危险因素（均P<0.05）。所有患者均发生Ⅲ～Ⅳ级血液学不良反应，主要出现在第1个疗程。非血液学不良反应主要为肺部感染，患者基本可以耐受，仅1例患者因合并严重肺部感染于早期死亡。结论维奈克拉联合阿扎胞苷方案治疗老年初治AML患者安全有效。患者年龄、初诊血红蛋白、ASXL1突变及TP53突变是患者疗效的预测因素，初诊骨髓原始细胞比例、TP53突变及是否达CR/CRi状态是影响患者生存的独立危险因素。

每搏量变异度为目标导向行急性超容血液稀释技术在脊柱肿瘤手术中的应用

徐广民, 蔡兵, 苏鹏, 刘书婷, 李美婷, 杨丽娜

2022, 49(15): 781-785. doi: 10.12354/j.issn.1000-8179.2022.20220150

[摘要](165) [HTML全文] (47) [PDF 1832KB](18)

摘要:
目的探索以每搏量变异度（stroke volume variation，SVV）为目标导向行急性超容血液稀释（acute hypervolemic hemodilution，AHHD）在脊柱肿瘤手术中减少失血量和输血量的有效性和安全性。方法选取2020年1月至2021年10月于四川省医学科学院·四川省人民医院收治的脊柱肿瘤患者40例，随机分为A组和B组，每组20例。A组行AHHD术中保持SVV≤7%， B组行AHHD术中保持SVV≥13%。记录血液稀释前（T0）、血液稀释后（T1）、出血500 mL时（T2）、出血1 000 mL时（T3）、手术结束后30 min（T4）各时间节点血气分析结果各时间点血气分析结果，局部脑氧饱和度（regional cerebral oxygen saturation，rSO₂）以及血流动力学指标；术前1 d、术后1、3、5 d采用MMSE评分。结果术中两组间失血量差异无统计学意义（P>0.05）；术中A组总输液量、尿量分别多于B组，输血量、输血率较B组明显降低（P<0.05）。与A组比较，B组患者T3时间点HR增加、MAP下降、Lac升高、rSO₂降低（P<0.05）；B组术后1 d的MMSE评分较A组降低，认知功能障碍发生率高于A组（P<0.05）。结论 SVV≤7%目标导向行AHHD能减少脊柱肿瘤手术中的输血量和输血率，血流动力学更稳定，降低术后认知功能障碍的发生率。

食管中下段鳞癌颈部淋巴结转移的危险因素分析及诊断模型构建

颜朝阳, 徐同欣, 徐新建, 尤杨, 何明

2022, 49(15): 786-791. doi: 10.12354/j.issn.1000-8179.2022.20220551

[摘要](208) [HTML全文] (17) [PDF 1786KB](35)

摘要:
目的探讨食管中下段鳞癌颈部淋巴结转移的危险因素并构建诊断模型，为临床选择合理手术方式提供参考。方法选取2015年1月至2020年6月于河北医科大学第四医院行食管癌根治术+三野淋巴结清扫的240例食管中下段鳞癌患者作为观察对象，依据术后病理分为颈部淋巴结转移组和颈部淋巴结无转移组。采用多因素Logistic 回归分析颈部淋巴结转移的独立危险因素，并建立诊断模型，应用受试者工作特征（ROC）曲线评估其诊断效能。结果 240例食管中下段鳞癌患者中有62例（25.8%）发生颈部淋巴结转移。Logistic回归分析结果显示，肿瘤最大径、食管旁淋巴结转移、喉返神经旁淋巴结转移和CT诊断颈部淋巴结转移是食管中下段鳞癌颈部淋巴结转移的独立危险因素。诊断模型为P=1/(1+exp(-(-3.764+0.361×肿瘤最大径+1.281×食管旁淋巴结转移+1.614×喉返神经旁淋巴结转移+1.155×CT诊断颈部淋巴结转移)))，其阴性预测值为89.89%，阳性预测值为45.16%，准确度为78.33%。ROC曲线分析显示，ROC 曲线下的面积为0.827（95%CI ：0.767～0.886），约登指数为0.530，灵敏度和特异度分别为70.97%和82.02%。结论肿瘤最大径、食管旁淋巴结转移、喉返神经旁淋巴结转移和CT诊断颈部淋巴结转移是食管中下段鳞癌颈部淋巴结转移的独立危险因素，以此为基础建立的诊断模型具有一定的临床运用价值。

癌情报告

不同年龄胃肠胰神经内分泌肿瘤患者预后分析

杨欢, 王晓坤, 石素胜, 蒋力明, 依荷芭丽·迟, 范金虎, 乔友林

2022, 49(15): 792-796. doi: 10.12354/j.issn.1000-8179.2022.20220089

[摘要](197) [HTML全文] (68) [PDF 1652KB](45)

摘要:
目的本研究旨在描述中国不同诊断年龄胃肠胰神经内分泌肿瘤（gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms，GEP-NENs）患者的临床病理特征和治疗信息，探讨诊断年龄与术后5年生存率之间的关系。方法作为一项以医院为基础的全国多中心临床流行病学研究，本研究回顾性收集了2001年1月至2010年12月在研究医院就诊的GEP-NENs患者的病历信息和术后生存情况。采用Cox风险比例回归模型估计研究对象的术后死亡风险比和95%可信区间（95%CI）。结果共2 002例患者被纳入最终分析。患者按照诊断年龄分为≤50岁组和>50岁组。术后5年生存数据分析显示，与年龄≤50岁的患者相比，年龄>50岁的患者术后死亡风险显著增加（HR=2.83，95%CI：1.87～4.28）。在调整了原发部位、功能状态、TNM分期、分级、肿瘤浸润和转移情况、放化疗、靶向治疗和生物治疗情况后，不同年龄组之间的死亡风险差异无统计学意义（HR=1.63，95%CI：0.98～2.72）。对性别亚组进行多因素分析结果显示，在男性患者中，年龄>50岁组患者术后死亡风险显著增加（HR=2.65，95%CI：1.28～5.47）。结论不同年龄组GEP-NENs患者的临床病理特征和治疗方式选择存在差异，但年龄不是GEP-NENs患者预后的独立影响因素，提示对于诊断年龄不同的患者，临床医生应根据现有临床实践指南及患者个体情况，选择精准治疗方案。

国家基金研究进展综述

乳腺癌肿瘤内异质性的驱动因素及临床研究进展

赵洪猛, 曹旭晨

2022, 49(15): 797-800. doi: 10.12354/j.issn.1000-8179.2022.20220573

[摘要](277) [HTML全文] (197) [PDF 748KB](119)

摘要:
乳腺癌是第一种根据患者肿瘤的分子特征指导临床选择治疗策略的恶性肿瘤。然而，无论是基于免疫组织化学的分子分型还是基于基因组分析的固有分型，均存在一定的缺陷，二者不能完全解释乳腺癌预后和治疗的临床异质性。肿瘤内异质性（intratumoral heterogeneity，ITH）理论与乳腺癌的分型理论不同，异质性理论是指在同一肿瘤中存在多个不同亚型（空间异质性），并且肿瘤在不同时期不同表型间可相互转化（时间异质性）。这些异质性是由肿瘤细胞状态异质性和克隆进化驱动，同时受肿瘤微环境、代谢重编程的协同影响。对肿瘤内异质性ITH的研究可进一步解释乳腺癌转移和耐药机制，有望成为潜在的新型治疗靶点。本文将对乳腺癌ITH的驱动因素和临床意义的研究进展进行综述。

局部进展期胃癌新辅助治疗的现状与未来

王梦雨, 李宁, 邓文英, 魏辰, 别良玉, 马一杰, 罗素霞

2022, 49(15): 801-806. doi: 10.12354/j.issn.1000-8179.2022.20211233

[摘要](188) [HTML全文] (43) [PDF 1698KB](46)

摘要:
胃癌是中国常见的恶性肿瘤之一。目前，手术切除是可以治愈胃癌的唯一方法，然而局部进展期胃癌（locally advanced gastric cancer，LAGC）患者单纯接受手术疗效较差，术后复发风险较高。新辅助治疗可使部分患者的肿瘤降期、提高R0切除率，降低局部及远处复发的风险，延长患者的生存期，现已成为LAGC治疗中的重要组成部分。随着新辅助治疗的不断发展，各类临床试验和新的治疗理念不断涌现，其治疗模式也从曾经单一的化疗，转变为新辅助放化疗、新辅助化疗联合靶向治疗、新辅助化疗联合免疫治疗等新型治疗模式。本文就LAGC的新辅助治疗进展及目前存在的争议进行综述。

综　述

急性淋巴细胞白血病基因突变的研究进展

司君齐, 热西担·努尔买买提, 田晨

2022, 49(15): 807-810. doi: 10.12354/j.issn.1000-8179.2022.20220627

[摘要](284) [HTML全文] (95) [PDF 655KB](50)

摘要:
急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）是淋巴细胞早期发育异常，发生恶性增殖所致的疾病，其特点是造血细胞的异常增殖与病理性分化。通过了解ALL患者的分子生物学与细胞遗传学信息，有助于预测患者的预后。基因突变与发病密切相关，是一项独立的预后因素。近年来，随着测序技术的发展，越来越多与ALL发生与发展相关的突变基因被发现，可通过对高危患者早期干预，以改善其预后。某些基因突变还可成为治疗该病的潜在靶点，为靶向药物的研究与应用提供了可能。本文对近年来在ALL中常见基因突变的研究进展进行综述。