胃癌是起源于胃黏膜腺上皮的恶性肿瘤。全球范围内发病率最高的地区是东亚、南美和中美洲，在日本和韩国胃癌发病率居男性恶性肿瘤首位，而在中国胃癌同样是导致癌症相关死亡的主要原因^[1]。据统计^[2]，2014年中国男性胃癌发病率为44.00/10万，女性胃癌发病率为21.60/10万，2020年预计中国胃癌患者发病率为24.30/10万，新发病例数约为34.60万例。95%以上胃癌属于腺癌^[3]，早期无明显症状，易被忽略，部分患者就诊时已出现远处转移，失去手术治愈的机会。晚期胃癌5年生存率（overall survival，OS）为5%~20%^[4]，因此探究晚期胃癌的有效治疗手段是临床面临的一大难题。

随着生物制剂的发展，免疫疗法以宿主免疫系统为靶点，改变了肿瘤治疗的面貌。靶向免疫治疗可逆转免疫检查点途径相关的肿瘤“免疫逃逸”，针对程序性死亡分子-1（programmed death-1，PD-1）和程序性死亡分子配体-1（programmed death ligand-1，PD-L1）的抑制剂，如抗PD-1（nivolumab、pembroli⁃ zumab）和抗PD-L1（avelumab、atezolizumab、durvalum⁃ ab）等单克隆抗体在黑色素瘤^[5]、非小细胞肺癌^[6]、肾细胞癌^[7]、结直肠癌^[8]等疾病的治疗中已证实存在临床效益。美国食品药品监督管理局（FDA）已批准曲妥珠单抗（trastuzumab）、雷莫芦单抗（ramucirumab）、帕博利珠单抗（pembrolizumab）三种药物用于胃癌的治疗，其中pembrolizumab用于高微卫星不稳定性（microsatellite instability-high，MSI-H）胃癌患者，作为表达PD-L1阳性胃癌患者三线及以上的选择方案。目前，以纳武利尤单抗（nivolumab）为代表的PD-1抑制剂在晚期胃癌治疗研究中取得突破性进展，2020年3月国家药品监督管理局（NMPA）批准nivolumab用于既往接受过两种及两种以上全身性治疗方案的晚期或复发性胃腺癌患者。本文围绕nivolumab的作用机制、临床试验、免疫相关不良反应、肿瘤快进展及假进展、生物标志物等方面最新研究进行综述。

1.   PD-1/PD-L1结构功能与作用机制

PD-1蛋白是一种50~55 kDa的Ⅰ型跨膜糖蛋白，属于B7免疫球蛋白的家族成员^[9]。PD-1由288个氨基酸组成的蛋白并包含四个结构域：胞外结构域是一个类似IgV的免疫球蛋白超家族结构域，其次是22个残基构成的柄，连接胞外结构域与跨膜区，胞内结构域是由95个残基组成，包含两个酪氨酸依赖性免疫受体信号基序^[10]。PD-1在多种免疫细胞上表达，包括B细胞和NK细胞，参与T细胞活化、介导细胞免疫抑制反应等^[9]。PD-1包括两个配体：PD-L1和PD-L2。PD-L1又称B7- H1或CD274，可在炎症介质（如IFN-γ）的刺激下在肿瘤浸润淋巴细胞（tumor-infiltrating lymphocytes，TILs）及恶性肿瘤细胞上表达^[11]；PD-L2又称CD273或B7-DC，主要在抗原提呈细胞（antigen presenting cells，APCs）上表达^[12]。PD-1主要通过对T细胞抗原受体（T cell receptor，TCR）近端信号调控，以及PI3K-Akt和Ras-MEKERK两条信号转导途径阻滞细胞周期进展，进而抑制效应性T细胞功能的发挥^[13]。而PD-1/PD-L1抑制剂可以靶向抑制PD-1/PD-L1信号通路，诱导主要组织相容性复合体（major histocompatibility complex，MHC）与T淋巴细胞上的TCR重新结合，激活T淋巴细胞抗肿瘤免疫应答，最终达到抑制肿瘤细胞生长的目的^[14]。

2.   Nivolumab相关临床试验

PD- 1抑制剂nivolumab是一种设计用于结合PD-1并阻断PD-1与其配体间相互作用的人源化IgG4单克隆抗体，能破坏PD-1介导的信号通路免疫抑制反应，抑制肿瘤细胞增殖。针对该药近年来相关试验研究及疗效评价总结见表 1。

表  1  nivolumab治疗晚期胃癌的临床试验

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2.1   单药治疗

ATTRACTION-02（ONO-4538-12）是一项具有里程碑意义的开拓性研究^[15]，该试验入组的患者均为亚洲人群，其中80%的胃癌入组患者接受过三线及以上治疗。两年随访结果显示，nivolumab组与安慰剂组患者的中位OS分别为5.26个月和4.14个月，1年OS率分别为27.3%和11.6%，2年OS率分别为10.6%和3.2%，nivolumab组患者的总生存优于安慰剂组。基于该结果，日本、韩国等国家和地区批准nivolumab用于治疗化疗后进展的不可切除的晚期或者复发性胃癌^[16]。另外，CheckMate-577（NCT02743494）是一项正在开展的多中心、双盲、Ⅲ期临床试验，该试验评估760例胃癌术后患者随机接受nivolumab或安慰剂辅助治疗的效果，主要终点是OS与无病生存期（disease-free survival，DFS），亟需后续结果公开。

2.2   nivolumab联合化疗方案

ATTRACTION-04（ONO-4538-37）研究旨在评估nivolumab联合一线化疗治疗晚期胃癌的疗效^[17]。该研究第一部分是一项随机、开放性试验，第二部分是一项随机、双盲、安慰剂对照试验。目前公开数据显示，试验第一部分有39例患者接受疗效评估（其中21例nivolumab+SOX；18例nivolumab+XELOX），前者客观缓解率（objective response rate，ORR）为57.1%（95%CI：0.34~0.78），后者为76.5%（95%CI：0.50~ 0.93），中位无进展生存期（progression-free survival，PFS）分别为9.7个月（95%CI：5.8~NR）和10.6个月（95%CI：5.6~12.5），结果表明两组均能达到较高的ORR和PFS，耐受性良好。

CheckMate-649（NCT02872116）与ATTRACTION- 05（ONO-4538-38）也是正在进行的化疗联合免疫治疗研究。两个试验共同点是样本量大且入组人群广泛，不同之处在于CheckMate-649针对既往未接受过系统治疗的不可手术的晚期或转移性胃癌患者，而ATTRACTION-05纳入的患者需先剖腹实施D2或更大范围淋巴结清扫术。前者主要终点为OS，后者主要终点为无复发生存率（relapse-free survival，RFS）。

2.3   nivolumab联合靶向治疗方案

nivolumab联合靶向药物治疗策略方向着眼于改善或调节肿瘤免疫微环境（tumor microenvironment，TME），实现放大抗PD-1疗效。其中CheckMate-032（NCT0192 8394）是一项nivolumab联合伊匹木单抗（ipilimumab）治疗局部晚期或转移性胃癌的研究^[18]。前期入组的160例患者随机接受nivolumab 3 mg/kg（59例）或nivolumab 1 mg/kg+ipilimumab 3 mg/kg（49例）或nivolumab 3 mg/kg+ ipilimumab 1 mg/kg（52例），结果显示PD-L1阳性患者中，上述3组ORR分别为19%、40%和23%，1年PFS率分别为8%、17%和10%，1年OS率分别为39%、35%和24%。该方案显示出良好的治疗反应率、持久的治疗反应时间和总生存期。Chau等^[19]对CheckMate-032与Flatiron Health数据集进行对比分析，为评估试验数据和真实世界证据的治疗有效性提供了一个框架，后期需更大的样本量加以证实。另外，NCT02864381是一项评价nivolumab联合andecaliximab治疗晚期胃癌患者组织中T淋巴细胞表达水平的研究，结果显示PD-L1阳性患者中，联合治疗组CD8+T细胞数明显高于nivolumab单纯用药组，CD8+T细胞数增加≥300%的患者PFS延长，提示nivolumab联合靶向药物治疗可改变TME而增强抗肿瘤效果。

NCT02999295（Abs129）是一项多中心、Ⅰ/Ⅱ期临床试验，旨在评估nivolumab联合ramucirumab（VEGFR-2抑制剂）用于一线化疗失败的不可切除晚期或复发的胃癌患者疗效，结果显示患者疾病控制率（disease control rate，DCR）为62.2%，ORR为26.7%。高肿瘤突变负荷（tumor mutation burdenhigh，TMB- H）组第1年OS率为70.5%，PFS率为23.3%，低肿瘤突变负荷（TMB-low，TMB-L）组第1年OS率为46.7%，PFS率为0，提示肿瘤突变负荷越高，患者OS及PFS趋向越好。REGONIVO（EPOC1603）研究^[20]主要针对经三线及以上治疗且失败的患者，入组后接受nivolumab联合瑞戈非尼（regorafenib）治疗。该研究分为剂量探索（预估最大耐受剂量）和剂量扩展（评估安全性和初步疗效）两个阶段。入组胃癌患者48例，1年PFS发生率为22.4%，1年OS率为55.3%，此结果可能为“冷肿瘤”人群治疗提供新思路。FRACTION-GC是一项正在进行的开放、适应性研究，入组患者需接受nivolumab联合relatimab或ipilimumab治疗，主要终点是ORR与DFS，该研究可为病情进展的胃癌患者提供连续治疗方案。

2.4   双靶点单克隆抗体联合化疗方案

2020年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会最新公布的UMIN000025947（Abs352）研究以nivolumab联合ramucirumab及紫杉醇（PTX）作为晚期胃癌的二线治疗方案，结果显示患者ORR为37.2%（95%CI：0.23~0.54），6个月PFS率为46.4%（95%CI：0.36~0.56），18个月OS率为32.1%（95%CI：0.18~0.47），联合方案使患者获得临床持久缓解。另外，INTEGA（AIO-STO-0217）研究^[21]是一项开放、随机、多中心、探索性的Ⅱ期临床试验，旨在评估nivolumab和trastuzumab联合ipilimumab或FOLFOX治疗人表皮生长因子受体-2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）阳性的晚期或转移性胃腺癌患者的临床疗效，该研究观察的主要终点是OS，其次评估治疗方案的安全性和耐受性，该研究结果可能有助于更好地对患者进行分层。Moonlight（AIO-STO- 0417）与CA224-060为两项正在进行的临床试验，旨在评估化疗联合双单克隆抗体对于晚期胃癌的疗效。两项试验入组患者均需排除HER-2阳性状态，Moonlight研究主要终点是意向性分析（intention-to-treat，ITT）人群PFS，而CA224-060研究主要终点是表达淋巴细胞活化基因-3（lymphocyte activation gene-3，LAG-3）阳性患者ORR。期待上述联合方案结果的进一步公开。

3.   免疫相关不良事件

Chen等^[22]研究报道免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICIs）治疗晚期胃癌免疫相关不良事件（immune-related adverse events，irAE）的总发生率为56.8%，三级以上irAE发生率为14.6%，最常见的不良事件有疲劳（14.1%）、瘙痒（10.3%）、皮疹（9.8%）、腹泻（8.2%）、甲状腺功能减退（7.0%）、食欲下降（6.1%）恶心（5.7%）等，Alsina等^[12]报道还有皮炎、结肠炎、胰腺炎、肺炎和垂体炎的发生，但总体治疗耐受性良好。ATTRACTION-02研究中已证实nivolumab用于治疗晚期胃癌具有较高的安全性，该研究中nivolumab组有39例（11.8%）、安慰剂组有7例（4.3%）发生三级以上irAE。JAVELIN研究^[23]则纳入151例患者接受avelumab治疗，其中89例（58.9%）患者出现irAE，15例（9.9%）患者发生三级以上irAE；KEYNOTE-012研究^[24]中纳入39例患者接受pembrolizumab治疗，26例（13%）患者出现irAE，最常见不良事件有疲劳（18%）、关节痛（10%）、甲状腺功能减退（13%）、食欲减退（13%）、瘙痒（13%）等；NCT101693562研究^[25]中纳入151例患者接受durvalumab治疗，50例（33%）患者出现irAE，11例（7%）患者出现三级以上irAE，最常见不良事件为疲劳（13%）、皮疹（6%）、发热（5%）、恶心（8%）、呕吐（5%）等。ICIs的不良反应管理主要依赖于糖皮质激素的使用，2018年ASCO临床实践指南^[26]建议对Ⅱ级及以上毒性反应酌情使用糖皮质激素可减少irAE对治疗的影响。

4.   肿瘤快速进展与假进展

nivolumab免疫治疗过程中有肿瘤加速生长的报道。根据实体瘤反应评估标准RECIST（1.1），高进行性疾病（hyper-progressive disease，HPD）定义为两个月内肿瘤负荷比治疗前增加50%，进展速度增加两倍以上。Sasaki等^[27]研究发现，经nivolumab治疗后晚期胃癌HPD患者中位OS（2.3个月vs. NR，P＜0.001）和中位PFS（0.7个月vs. 2.4个月，P＜0.001）明显低于无HPD患者，可能与nivolumab治疗后中性粒细胞绝对值（absolute neutrophil count，ANC）和C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平升高有关，具体机制尚不明确。此外，ICIs治疗黑色素瘤过程中有2.8%~ 15.8%患者出现假进展^[28]，胃癌患者中有相关个案报道^[29]表明，1例老年男性因复发性胃癌伴肝转移接受免疫靶向治疗3个周期后，复查CT显示肝转移，因病情进展nivolumab治疗中止，但随着患者全身情况好转，肿瘤逐渐收缩。Ogata等^[30]认为假进展是由肿瘤组织中T细胞浸润后的水肿或坏死以及免疫反应开始前肿瘤持续生长引起的。对于这种出现的延迟抗肿瘤效果，本研究认为有必要今后对所有用药患者进行持续临床观察及随访。

5.   生物标志物

胃癌相关生物标志物的发现有助于肿瘤的精准化诊疗和预后评估。一项对953例中国癌症患者生物标志物的综合分析^[31]显示，TMB-H患者占35%，MSI-H患者占4%，PD-L1扩增患者占3.79%。Hellmann等^[32]研究发现，TMB可以作为nivolumab疗效预测的生物标志物，TMB-H（10个突变/Mb）患者有更显著的生存获益且与PD-L1表达水平无关。同样，Cristescu等^[33]研究发现，TMB联合T细胞基因表达谱（gene expression profile，GEP）可作为PD-1/PD-L1抑制剂的疗效标志物来筛选治疗获益人群。

MSI既可以通过错配修复（mismatch repair，MMR）相关基因（包括MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）失活引起，也可通过基因启动子高甲基化而发生，导致蛋白功能丧失^[34]。在不同肿瘤类型中，错配修复缺陷（d-MMR）肿瘤患者对PD-1抑制剂的应答更敏感^[8]。Sun等^[35]对160例胃癌患者进行生物标志物检测分析发现，MSI肿瘤中PD-L1阳性的出现频率高于其他亚型（P＜0.010）。Vrána等^[36]认为不管疾病分期如何，胃腺癌患者中MSIH表型始终代表一个积极的预后因素。

EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染型在中国胃癌患者中的感染率为5.3%^[37]。荟萃分析结果表明^[38]，EBV阳性及MSI的患者是PD-1抑制剂定向治疗的主要候选者。EBV感染的肿瘤具有独特的分子特征：ARID1A及PI3KCA突变、CDKN2A沉默和PD-L1/2过度表达等^{[12, 35]}。Kim等^[39]研究发现，ARID1A的丢失是EBV阳性以及PD-L1阳性的独立因素。PD-L1表达的机制可能与EBV刺激潜伏膜蛋白-1（latent membrane protein- 1，LMP-1）和干扰素γ（IFN-γ）有关，EBV可上调PD-L1的表达^[36]。De Rosa等^[40]研究发现，EBV阳性的胃癌患者PD-1阳性细胞、PD-L1阳性细胞、CD8+TILs细胞数均高于MSI的胃癌患者。

另有研究^{[30, 41-42]}表明，肿瘤相关巨噬细胞（tumorassociated macrophages，TAM）及中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）可作为nivolumab治疗晚期胃癌的预后因素。阳性联合分数（combined positive score，CPS）将肿瘤细胞与免疫细胞上PD-L1表达整合到一个单一的评分中，已被证实在胃癌治疗中有一定预测作用^[34]。此外，循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）图谱的液体活检、肠道微生物多样性等也都被视为新的预测性生物标志物^[43-44]，尚待进一步研究。

6.   结语

近年来，多学科团队协作（multiple disciplinary team，MDT）的兴起旨在为肿瘤患者提供更加全面、个性化的治疗方案，其中免疫治疗受到广泛关注。全球范围内nivolumab治疗胃癌的临床试验正在广泛开展，未来在期待研究结果出现的同时，也应该关注随之而来的问题与挑战，如寻找高效、精准的生物标志物来评估靶向药物的疗效及疾病预后。探究患者免疫基因表达与肿瘤微环境之间的关系，临床用药时将肿瘤异质性及人群遗传异质性纳入考虑范围，并且及时对肿瘤快速进展及假进展模式做出鉴别与处理等，这些问题的深刻研究有助于从众多联合方案中寻找Nivolumab治疗晚期胃癌的最佳应答率，同时也为胃癌的免疫靶向治疗及预后判断提供了更为全面的理论参考。