膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，全球发病率居恶性肿瘤第9位，男性发病率约为女性的3倍^[1]。膀胱癌具有复杂的生物学行为，不同分期、分级患者的临床表现及预后转归迥异。本研究分析了133例局部浸润性膀胱癌患者的临床资料，探讨其预后的不良因素，为局部浸润性膀胱癌患者的合理治疗提供依据。

1.   材料与方法

1.1   临床资料

2002年1月至2011年6月本院收治的136例局部肌层浸润性膀胱癌患者临床资料，通过电话等方式回访，随访资料完整为133例，随访率97.8%。患者均经病理确诊，按国际抗癌联盟2002年TNM分期标准，均为T_2~4N_0~3M₀。随访生存时间4~114个月，平均随访时间28个月，死亡44例，其中42例死于原发肿瘤复发或转移，1例死于农药中毒，另1例死于心源性休克。患者年龄21~92岁，中位年龄65岁。男性110例，女性23例。汉族102例，少数民族21例。54例患者既往有吸烟史。行单纯根治术的有51例，行根治术+化疗的有20例，均行以铂类为基础的两药联合方案2~6个周期，平均完成3个周期。保留膀胱术指经尿道膀胱肿瘤电切术/膀胱部分切除术；放疗方案为盆腔大野照射±局部缩野加量照射，剂量为4 500~6 600 cGy，平均剂量为5 400 cGy。膀胱灌注化疗药以吡柔比星为主，平均完成8个周期。

1.2   统计学方法

选择10个可能对患者预后产生影响的临床因素，包括患者年龄、合并症（糖尿病/高血压/冠心病等）、肾积水、肿瘤大小、病灶数目、T分期、淋巴结转移、病理类型、肿瘤分级、治疗方式，将各因子量化赋值，资料输入SPASS19.0建立数据库。生存时间按月计算，以病理确诊浸润性膀胱癌的时间开始到死亡，若患者最后一次随访仍生存，按截尾数据处理。采用寿命表法计算总生存率，采用Kaplan-Meier法和Log-rank检验绘制生存函数曲线，多因素分析采用Cox回归模型，P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   患者1、3、5年生存率

133例患者1、3、5年总生存率分别为77%、64%、52%。合并有淋巴结转移者1、3年生存率为44.2%、37.9%。无淋巴结转移者1、3、5年生存率为86.9%，72.8%，59.4%。

2.2   影响预后的单因素分析

对133例局部肌层浸润性膀胱癌患者可能影响预后的10个单因素进行分析显示：年龄、合并症、肿瘤大小、病灶数目、病理类型、肿瘤分级、治疗方式与患者预后无明显相关性（表 1）。单因素分析中肿瘤T分期、淋巴结转移及肾积水对预后有显著性影响（P < 0.05，图 1~3）。

表  1  生存率影响因素的单因素分析

Table  1.  Prognostic factors for overall survival

下载: 导出CSV 

| 显示表格

图  1  不同T分期患者生存曲线图

Figure  1.  Survival curves of patients with different T stages

下载: 全尺寸图片 幻灯片

图  2  有/无淋巴结转移患者生存曲线图

Figure  2.  Survival curves of patients with/without lymph node metastasis

下载: 全尺寸图片 幻灯片

图  3  有/无肾积水患者生存曲线图

Figure  3.  Survival curves of patients with/without hydronephrosis

下载: 全尺寸图片 幻灯片

2.3   影响预后的多因素分析

对T分期、淋巴结及肾积水进行多因素分析后显示，T分期、淋巴结及肾积水与预后均有统计学意义（P < 0.05，表 2）。其中T分期分层分析中发现，T₃期的相对死亡风险度比T₂期增加148.7%；T₄期的相对死亡风险度比T₂期增加279.6%。有淋巴结转移的膀胱癌相对死亡风险度比无淋巴结转移者增加120.5%。有肾积水的相对死亡风险度较无肾积水者增加96.0%。

表  2  T分期、淋巴结转移及肾积水的Cox多因素分析

Table  2.  The Cox multivariate analysis of T stage, lymph node staging, and hydronephrosis

下载: 导出CSV 

| 显示表格

3.   讨论

全国第3次死亡原因调查结果显示，膀胱癌为我国男性癌症死亡原因的第9位^[2]，且有明显上升趋势，与20世纪90年代比较死亡率上升了39.6%。膀胱癌具有异质性特点，随临床分期和病理分级升高，癌细胞表现出更加明显的异质性和异型性。余绍龙等^[3]研究显示肿瘤分期越高，组织分化程度越低的预后越差。

本组研究133例患者1、3、5年总生存率分别为77%、64%、52%。膀胱癌根治术为治疗浸润性膀胱癌的首选。Giannarini等^[4]对479例无远处转移行单纯膀胱癌根治术治疗患者长期随访显示其5年生存率为65.5%~74.3%。本组研究中根治术组的5年生存率为61.3%，而根治术+化疗组、保留膀胱术+放疗组及保留膀胱术组的5年生存率分别为51.6%、24.8%、60.3%。根治术+化疗组与根治组相比，未发现有明显生存获益，考率和样本量不足有关，有待扩大样本量进一步探讨研究。保留膀胱术+灌注化疗组的5年生存率比较高，考虑其因素如下：1）T分期较早，以T₂分期为主，占91.2%；2）淋巴结转移率低，占5.9%；3）合并有肾积水的较少，占17.6%，且从整体上看患者一般状况较好。Rodel等^[5]认为早期浸润性膀胱癌（T₂期）、单发、肿瘤体积小为保留膀胱治疗的适应症。本研究中也提示，对于早期、浸润深度较浅且无淋巴结转移的患者可考虑行保留膀胱术+灌注化疗，其5年生存率与根治术相近。保留膀胱术+放疗组患者5年生存率最低，分析其影响因素如下：1）T分期较高，T_3~4分期者占46.4%；2）淋巴结转移率较高，占35.7%；3）合并有肾积水的较多，占35.7%；4）年龄较大，70岁以上的占64.3%；5）合并有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病的比例较大，占46.4%。在对治疗方式单因素分析中，对根治组和保留膀胱术+放疗组进行成对比较分析时，发现两者预后差异有统计学意义，提示局部晚期、浸润深度较深且有淋巴结转移的患者，尽量行根治术以提高生存获益，若不能耐受手术或不愿手术治疗，给予放射治疗，在一定程度上可以提高患者生存获益，同时不会降低患者的生存质量。

本组中对10个单因素进行分析后，显示年龄、合并症、肿瘤大小、病灶数目、病理类型、肿瘤分级、治疗方式与预后无明显相关性。但不同年龄段的预后仍有一定的差异性， < 60岁、60~70岁、≥70岁3个年龄段的5年生存率分别为58.8%、53.9%、48%，提示年龄较大的患者预后较差，与杨柏帅等^[6]研究122例膀胱癌患者年龄与膀胱癌根治术预后关系的分析结果相似。虽然未显示统计学差异性，但无合并症的患者预后相对较好，其5年生存率为55.8%，有合并症的患者5年生存率为40%。Noguchi等^[7]研究中亦显示肿瘤分期、分级、淋巴结转移、肿瘤形状、病理类型、肿瘤数目是影响浸润性膀胱癌患者生存期的因素。本组中T₄期、有淋巴结转移、有肾积水的患者无1例生存达到5年，提示T分期高、有淋巴结转移、合并有肾积水的患者预后差。

多因素分析影响局部浸润性膀胱癌患者预后的独立因素分别为T分期、淋巴结及肾积水。T₂期以上、有淋巴结转移、肾积水的患者明显增加死亡风险。其中对T分期分层分析发现，局部浸润性膀胱癌的预后与肿瘤浸润深度有关，提示局部浸润性膀胱癌患者应及早治疗以改善预后。有淋巴结转移的膀胱癌患者较无淋巴结转移者增加120.5%，提示有淋巴结转移的局部浸润性膀胱癌患者预后较差，与沈捷等^[8]研究结果基本一致。有肾积水的患者相对死亡风险度较无肾积水者增加96.0%。本研究中患者合并肾积水均为膀胱肿瘤的生长位置或瘤体过大阻塞输尿管导致，38例肾积水患者中29例患者肿瘤在3 cm以上，说明大部分肾积水为肿瘤过大导致。Bartsch等^[9]对788例行膀胱癌根治术患者研究显示，初诊为合并有肾积水的膀胱癌患者大多为肿瘤晚期，且肾积水是一个独立无复发生存的影响因素。本研究中38例合并肾积水患者中，27例为T_3~4期患者，占肾积水患者的71.1%，同样提示合并有肾积水的膀胱癌患者大多为膀胱肿瘤晚期。周丽娜等^[10]对46例放疗组浸润性膀胱癌患者分析发现肾积水对其预后有意义，有肾积水患者的相对死亡风险为无肾积水者2.32倍。本研究与其研究结果有一致性。

综上，通过对133例局部浸润性膀胱癌患者临床资料回顾性分析，发现T分期、淋巴结及肾积水是影响局部浸润性膀胱癌患者预后的独立因素。对于早期，浸润深度较浅且无淋巴结转移的患者可以考虑行保留膀胱术+灌注化疗，其5年保留膀胱的生存率与根治术相近。而局部晚期、浸润深度较深且有淋巴结转移的患者适宜根治术以提高生存获益，若不能耐受手术或不愿手术治疗，放射治疗是较好的选择。