非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是当今世界上对人类健康与生命威胁最大的恶性肿瘤之一，其预后影响因素较多，其5年总生存率为10%~15%，即使接受根治手术（肿瘤完全切除和系统性淋巴结清扫）的Ⅰ期NSCLC仍有25%~50% 复发^[1]，5年生存率也仅为57%~85%^[2]。淋巴结转移是肺癌最常见和主要的转移途径之一，NSCLC淋巴结转移十分活跃，具有多发性、跳跃性及跨区域纵隔的转移特点，纵隔淋巴结（N₂）转移是影响肺癌治疗效果及术后生存的重要因素^[3]。目前临床上诊断肺癌淋巴结转移的常规手段是基于区域淋巴结的常规病理检测，且每枚淋巴结取1~2张石蜡切片行HE染色，该方法简便、实用，对显性转移漏诊率低^[4]。

1.   材料与方法

1.1   临床资料

2000年1月至2008年12月天津市海河医院胸外科行肺叶切除治疗非小细胞肺癌96例，男72例，女24例，男女比例3：1。年龄45~70岁，平均57.5岁。肿瘤属中心型者42例（43.75%），周围型54例（56.25%）。肿瘤位于右肺上叶32例，右肺中叶3例，右肺下叶18例，左肺上叶26例，左肺下叶17例。术式为全肺切除者15例（15.62%）；肺叶切除者81例（76.04%），其中双肺叶切除者8例（8.3%）。完全纵隔淋巴结清除术（CMLND）96例。术后出现各种并发症12例，发生率为12.5%，手术死亡率为0。

1.2   病理类型

本组鳞癌54例（45.8%），腺癌37例（43.1%），腺鳞癌4例（8.6%），肺泡细胞癌1例（2.5%）。术中平均每例摘除淋巴结7.3（5~22）枚，摘除有转移的纵隔淋巴结3.4（1~15）枚。

1.3   研究方法

收集患者的手术病历，整理数据，分析年龄、性别、吸烟指数、肿瘤的大小、部位、病理类型与淋巴结转移的关系以及纵隔淋巴结转移的分布特点。

1.4   随访

采用电话信件及门诊随访方式，随访间隔为3~ 6个月。

1.5   统计学方法

应用SPSS 13.0软件进行数据分析，计数资料的比较采用χ²检验，检验水准α=0.05。

2.   结果

2.1   淋巴结转移与年龄、性别、吸烟指数关系

结果显示淋巴结转移与年龄、性别、吸烟指数无关（表 1）。

表  1  年龄、性别、吸烟指数与淋巴结转移关系

Table  1.  Relationship of lymph node metastasis with age, gender, and smoking index

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2.2   肿瘤大小与淋巴结转移的关系

肿瘤最大径≤3 cm 20例，≤5 cm 35例，>5 cm者41例；其中最大径达8 cm×6 cm，最小径1.3 cm×1.5 cm，肿瘤中无论肿瘤直径大小，其淋巴结转移率差异无统计学意义（P>0.05，表 2）。

表  2  肿瘤大小与淋巴结转移的关系

Table  2.  Relationship between tumor size and lymph node metastasis

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2.3   肺癌原发部位与淋巴结转移的关系

54例鳞癌患者中无淋巴结转移8例，N₁淋巴结转移2例，N₂淋巴结转移44例；37例腺癌患者中无淋巴结转移1例，N₁淋巴结转移2例，N₂淋巴结转移34例，总的N₂转移结果见表 3。96例肺叶切除治疗非小细胞肺癌在清扫纵隔淋巴结中第9组出现转移9例，其中第7组淋巴结出现转移30例，第5组淋巴结出现转移35例，第4组淋巴结出现转移9例。肺上叶肿瘤转移包括第5、7组淋巴结，中下叶肿瘤转移包括第4、7、9组淋巴结。9例出现纵隔淋巴结跳跃转移。

表  3  肺癌原发部位与N₂转移关系 例（%）

Table  3.  Relationship between the site of primary lung cancer and N₂ metastasis

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本组96例可切除性肺癌的胸内淋巴结转移率高达86.5%（83/96），局限在肺门的淋巴结转移4例（4.2%），跳过肺门直接转移至纵隔淋巴结者9例（9.4%）。中央型肺癌的胸内和纵隔淋巴结转移率均有高于周围型肺癌的趋势，但并无统计学意义。非小细胞肺癌中各组织学类型间淋巴结转移率未见显著性差异（P>0.05）。

2.4   分化程度与淋巴结转移率的关系

高、中、低分化癌淋巴结转移率分别为15.8%、47.8%和59.0%，可见肿瘤分化程度越低，纵隔淋巴结转移率越高（P <0.05）。病理类型与淋巴结转移无相关性，鳞癌、腺癌的N₂转移率分别为13.6%、34.0%。肺腺癌较鳞癌易发生纵隔淋巴结转移（P <0.05）。中心型肺癌与周围型肺癌纵隔淋巴结转移率差异无统计学意义（P>0.05）。

3.   讨论

肺的淋巴结甚为丰富，在肺实质内的气道及血管周围的结缔组织中，毛细淋巴管形成广泛的淋巴丛，淋巴管沿支气管树和伴行的血管向近心端的肺门处汇合。肺还有广泛的淋巴网，位于脏层胸膜下的淋巴网通过小叶间的淋巴结向肺门引流，也可直接引流到纵隔。肺癌胸内淋巴结分为14个区，其中14、13区为肺内淋巴结，12~10区为肺门淋巴结，1~ 9区为纵隔淋巴结。10~14组淋巴结为肺内淋巴结N₁，1~9组淋巴结为纵隔淋巴结N₂。手术是早期非小细胞肺癌的首选治疗方法，而影响外科手术结果的主要因素是有无淋巴结转移。淋巴结转移是肺癌转移的主要途径，也是影响非小细胞肺癌手术根治性切除和预后的主要因素，同侧纵隔淋巴结（N₂）是NSCLC最重要的临床预后指标，廓清纵隔淋巴结是肺癌手术的重要环节，系统性纵隔淋巴结廓清术有利于准确分期和提高生存率^[3]，肿瘤的根治性切除、术中纵隔、肺门淋巴结清扫至关重要^[5]。研究可切除性肺癌胸内淋巴结的转移规律，充分了解肺癌淋巴结转移特点，对指导肺癌根治术中胸内淋巴结的合理清扫有重要的临床意义，为提高手术根治效果、放疗靶区设定提供重要依据，在减少术后复发、延长生存期上具有重要意义^[6]。

不同肺叶发生肺癌的淋巴结转移规律各有其特点，国内外学者大量研究认为^{[3, 7]}：一般遵循由近及远、自上而下、由肺内经肺门向纵隔转移的规律，无论肿瘤发生于哪一肺叶，属中央型还是周围型，其发生胸内淋巴结转移的概率是相近的。通常肺上叶癌转移到同侧肺门淋巴结、上纵隔淋巴结及隆突下淋巴结（第7组）；肺下叶癌转移到肺门淋巴结、下纵隔淋巴结及隆突下淋巴结。各叶肺癌均可向隆凸下淋巴结转移，隆突下淋巴结是上下纵隔淋巴交汇之处，肺上叶癌累及肺门或上纵隔淋巴结时，可发生隆突下淋巴结转移，从而导致下纵隔N₂；肺下叶癌同样可以通过隆突下淋巴结导致上纵隔N₂。但一部分肺癌不经过隆突下淋巴结发生跳跃性N₂，这可能与其解剖因素有关^[8]。肿瘤原发部位与N₂跳跃转移度之间是否存在相关性，目前尚有争议，跳跃转移的N₂淋巴结具有一定的分布规律，不同肺叶肿瘤具有各自好发跳跃转移的N₂淋巴结组，在系统淋巴结清扫的基础上重视这些淋巴结的切除，可提高肿瘤分期的准确性和降低术后复发率^[9]。

肿瘤的完整切除和淋巴结清扫成为肺癌手术中的关键步骤，以肺叶为单位的手术切除加纵隔淋巴结清扫是可切除肺癌公认的标准治疗方案^[10]。肺癌纵隔淋巴结转移涉及9组淋巴结，一般认为癌细胞经支气管和肺血管周围淋巴管道，先侵入邻近肺段或肺叶支气管周围淋巴结，根据肿瘤所在部位到达肺门或气管隆凸下淋巴结，或侵入纵隔和气管旁淋巴结。最大限度地彻底切除癌灶及其转移组织，最大限度地保留正常肺组织，使对延长患者的生存期有益。

不同直径的鳞癌、腺癌其淋巴结转移率有差异，但差异无统计学意义（P>0.05），肺肿瘤刺激机体，并引起临床症状的时间不同，机体对肿瘤刺激的耐受程度也不同；机体抵御肿瘤转移的能力大小存在个体差异，因此尚不能根据肺肿瘤大小准确判断淋巴结有无转移。纵隔淋巴结廓清术直接影响外科疗效，了解肺癌的转移规律特点，对更合理的外科治疗具有重要的意义^[11]。不同部位的肺癌，淋巴结转移不尽相同，应注意胸内淋巴结的规范清扫，淋巴结各分区转移规律10、7、5区淋巴结转移率较高，7区淋巴结转移率最高，清扫时应各有侧重点，尤应重点清扫第11、10、7、5、4组淋巴结，还应注意第3组淋巴结，以免遗漏转移灶^[7]。左肺癌应包括第5、6、7组，右肺癌应包括第3、4、7组。双侧上、下肺癌很少会转移到下纵隔淋巴结，第8、9组淋巴结可以不作为清扫的重点^[12]。

综上所述，非小细胞肺癌的淋巴结转移与细胞分化程度有密切关系，与年龄、性别、吸烟指数、病理类型、原发肿瘤大小无关；肺腺癌较鳞癌易发生纵隔淋巴结转移。多数肺癌的淋巴结转移遵循由近及远、自上而下、由肺内经肺门再向纵隔的顺序转移规律，部分纵隔淋巴结的转移呈“跳跃式”。各期NSCLC的完全性手术均必须行系统性纵隔淋巴结清除，从根治目的出发，肺叶或全肺切除加系统性纵隔淋巴结廓清术应列为肺癌的规范性手术，以提高淋巴结清除率，减少术中转移的可能性，提高长期生存率。