Introduction of the Project for the Early Detection and Treatment of Cervical Cancer at Seven Screening Points in Four Provinces from 2008 to 2010
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摘要: 在启动“两癌”筛查(子宫颈癌、乳腺癌)重大公共卫生项目前, 我国一直无全国性的、系统的子宫颈癌防治计划, 尤其是广大农村地区更缺乏子宫颈癌的防治技术和经验。2006年卫生部疾病控制局以中央财政转移支付形式在山西襄垣、江西靖安等全国6个高发地区采用肉眼观察法进行子宫颈癌筛查, 2008年始在全国范围内扩大到了43个县市。本研究的实施为之后开始的国家重大公共卫生服务项目“两癌”筛查提供了子宫颈癌筛查方案选择的依据和经验。Abstract: In China, particularly in large rural areas that lack technology and medical practitioners experienced in cervical cancer prevention and treatment, a national system for cervical cancer prevention programs has not been established until the national major public health project(for cervical cancer and breast cancer screening)was implemented in 2009.In 2006, the VIA and VILI methods were used to perform cervical cancer screening in Shanxi Xiangyuan and Jiang Xi Jing'an counties.This program was funded by the Central Financial Transfer Payment of the Disease Control Bureau of the Ministry of Health.In the beginning of 2008, the screening program was expanded to 43 counties and cities.This paper describes and reports the results of this cervical cancer screening program.
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Keywords:
- Cervical cancer /
- Prevention /
- High risk area /
- VIA and VILI methods
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全世界每年约有50万子宫颈癌的新发病例, 其中80%在发展中国家[1], 子宫颈癌在我国仍然是一个较重的疾病防治负担。许多发达国家已通过有组织、高质量的筛查, 降低了子宫颈癌的发病率[2], WHO也建议在所有高危地区实施组织性筛查。
依据《中国癌症预防与控制规划纲要》(2004年-2010年)目标的要求, 2005年财政部和卫生部将癌症早诊早治项目纳入中央财政补助地方公共卫生专项资金支持中, 其中将子宫颈癌和食管癌早诊早治项目纳入中央补助地方公共卫生专项资金。2006年中央财政转移支付癌症早诊早治项目已涉及5种癌症(包括子宫颈癌、食管癌、肝癌、大肠癌及鼻咽癌), 14个省, 20个防治点。子宫颈癌早诊早治项目是中央财政安排专项经费在我国一些农村地区开展子宫颈癌早诊早治项目。2008年始扩大到了43个县市, 并将全国分为东北、华北、华东、西北、华中、华南、西南7个区域, 其中华中地区包括了河南省的新密市、湖北省的五峰县和长阳土家族自治县、江西省的靖安县和铜鼓县、湖南省的浏阳市和慈利县。技术指导单位: 江西省妇幼保健院。选取的筛查现场均是中部地区经济发展比较落后的农村地区, 也是子宫颈癌疾病防治负担较重的地区。
技术方案的核心内容是, 采用肉眼观察和阴道镜检查相结合的筛查方案, 对30~59岁的妇女连续筛查两年, 对发现的子宫颈癌前病变及癌患者进行及时治疗。所有病变的诊断及转归的判定均以组织病理学检查为依据。
1. 人群的选择
1.1 队列的建立
本项目是以人群为基础的早诊早治工作, 项目开展已明确筛查人群, 收集的基本人口信息的相关项目。从当地公安机关户籍部门获得目标人群、总人口数并建立数据库。
1.2 筛查人群的选择
在参加筛查的地区采用整群抽样的方法, 选取子宫颈癌发病率和死亡率较高的区(乡)人口作为目标人群。筛查对象为30~59岁的已婚或有性生活的当地妇女(排除已经确诊的子宫颈癌患者, 正在妊娠的妇女, 已经行全子宫切除的妇女, 正患有严重的内、外科疾病, 无法耐受检查者), 这些妇女均自愿参加并且有能力接受检查。
项目实施单位: 江西靖安县子宫颈癌防治研究所、江西铜鼓县妇幼保健院、河南新密市妇幼保健院、湖南慈利县妇幼保健院、湖南浏阳市妇幼保健院、湖北五峰土家族自治区妇幼保健院、湖北长阳土家族自治区妇幼保健院。
江西靖安县因有较好的子宫颈癌筛查工作基础, 从2006年开始由江西靖安县子宫颈癌防治研究所承担筛查现场工作。
2. 筛查程序
2.1 知情同意
所有参加筛查的人群都参加知情同意程序。该程序包括两部分: 首先, 召集参加筛查的对象, 集中宣讲筛查的目的、意义以及参加筛查的获益和可能的危险, 宣读知情同意书, 回答参加者的问题。然后, 向每一个参加筛查的对象说明筛查的相关情况, 进一步回答筛查对象的问题, 最后在自愿的原则下签署知情同意书。
2.2 流行病学调查
签署了知情同意书的人群首先要接受基线信息调查。基线信息调查包括癌症防治知识调查、个人基本信息及子宫颈癌危险因素调查三部分, 统一由已接受过专业培训的调查人员进行。癌症防治知识调查包括癌症的综合知识和子宫颈癌的防治知识两部分, 主要是了解开展早诊早治项目前当地群众的健康知识情况。危险因素调查包括个人基本信息、子宫颈癌的相关危险因素、家族史以及简单的健康状况。应保证调查的隐秘性和真实性。以上基本信息基线调查表中的每一个项目, 严格按照编码说明进行调查和填写。每天完成的调查表, 要求随机抽取10%进行复查, 复查后各项目的符合率不得低于9 0%。资料要求录入两遍, 然后以原始调查表为基准, 校对两遍录入的数据后, 整理成最终数据库。
2.3 临床检查
受检对象由妇科医生用窥器检查子宫颈部。子宫颈暴露后分别进行醋酸染色后肉眼观察(VIA)及碘染色后肉眼观察(VILI)。VIA或VILI异常的妇女应做阴道镜检查, 必要时在阴道镜指导下对可疑病变部位取活检并进行病理诊断。
2.3.1 醋酸染色肉眼观察(VIA)
首先使用盐水棉球或干棉签轻轻擦拭子宫颈, 避免子宫颈上皮破损。然后使用5%浓度的冰醋酸浸泡的棉球涂抹子宫颈, 棉球应足够大, 以全部覆盖子宫颈。轻轻用棉球上下左右按压子宫颈(包括子宫颈外口), 使醋酸溶液充分渗透子宫颈上皮。一分钟后, 用普通光源照明, 直接观察子宫颈上皮对醋酸的反应。病变区域呈白色。根据白色病变的厚薄、边界、轮廓、是否有镶嵌、以及消失的快慢, 做出初步诊断并且在临床检查表上记录检测结果。检测结果分为VIA阴性、VIA阳性及可疑。
2.3.2 碘染色肉眼观察(VILI)
普通光源照明下, 以5%的Lugol's碘液涂抹子宫颈, 方法同VIA。根据宫颈表面上皮未着色区域的形态, 边界, 大小, 未着色的程度、未着色区域与鳞柱交界的距离以及未着色区域消退的速度等, 做出初步诊断。正常子宫颈上皮在涂碘后为赤褐色或黑色, 未着色区可能为可疑病变区。CIN病变或浸润癌区域呈现厚重的芥末黄或桔黄色白斑。该检测结果分为VILI阴性、VILI阳性及可疑。
2.3.3 电子阴道镜检查
首先采用-白光或滤光在放大子宫颈图像的情况下, 仔细观察子宫颈表面上皮的鳞柱交界和移行带, 同时注意子宫颈表面上皮有无可疑异型血管, 然后用5%的冰醋酸涂抹子宫颈1 min后, 观察子宫颈表面上皮有无醋白上皮, 重点检查鳞柱交界及移行区。如发现异常, 应在病变严重和靠近鳞柱交界的区域取活检。当阴道镜检查不满意时进行颈管内膜刮取(ECC)。
3. 现场筛查流程
选取30~59岁的已婚或有性生活的当地妇女为筛查对象, 集体宣教, 签署知情同意书, 填写调查问卷。一般体格检查进行VIA、VILI检查, 如VIA、VILI检查均为阴性, 第二年复查, 如VIA、VILI检查其中一项为阳性, 则进行阴道镜检查。阴道镜检查阴性者, 第二年复查, 阴道镜检查发现异常, 进行病理活检, 根据病理结果进行相应的治疗。
4. 筛查结果
华中地区7个筛查现场共初次筛查了35 963例, 阴道镜检查3 403例, 阴道镜检查率9.46%, 筛查出CIN Ⅰ 169例, CIN Ⅱ 70例, CIN Ⅲ 121例, 宫颈癌Ⅰ a期12例, 浸润癌20例(表 1和表 2)。以病变级别在CINⅡ及以上病例计算, 用肉眼观察法初次筛查的现患率为: 620.08/10万。各筛查现场现患率分别是: 靖安县215.52/10万、铜鼓县997.51/10万、新密市778.85/10万、慈利县422.99/10万、浏阳市268.34/10万、五峰县1 448.61/10万、长阳县696.93/10万。第二年各现场采用同样筛查方法还对上一年未筛查出病变的被筛查对象和CINⅠ的患者进行了复查(表 3和表 4), 华中地区7个筛查现场共复查27 184例, 复查率76.06%, 复查出病例(≥CINⅡ)54例, 复查中未发现浸润癌, 病变级别在CINⅡ及以上病例均得到了规范治疗。
表 1 2008年-2009年华中区筛查初次筛查工作情况Table 1. Review of the first screening work in central China from 2008 to 2009
表 2 2008年-2009年华中区各项目点初次筛查病理结果 例Table 2. Pathological results of the first screening period in each screening point from 2008 to 2009
表 3 2009年-2010年度华中区筛查复查工作情况Table 3. Review of the reexamination following the screening work in central China from 2009 to 2010
表 4 2009年-2010年度华中区筛查复查病理情况 例Table 4. Pathological results during the reexamination periods of screening in central China from 2009 to 2010
5. 治疗及随诊原则
对于需要治疗的患者, 在病理诊断报告发出后1个月内得到相应的治疗, 治疗时效达标率不低于95%。治疗率为实际治疗的病例数占应治疗病例数的比例, 不低于90%。1)检查阴性者: VIA、VILI或者阴道镜检查阴性的妇女下一年仍需接受检查。2)CINⅠ: CINⅠ为可逆性病变, 建议每年检查一次。根据检查结果做相应处理。3)CINⅡ、CINⅢ及子宫颈癌: CINⅡ可行物理治疗(冷冻、激光或电灼)或子宫颈锥切术[环状电切(LEEP)、冷刀锥切或激光锥切]。CINⅡ/原位癌, 或微小浸润癌(Ⅰa期), 如为年轻患者, 欲保留生育功能, 仍可考虑子宫颈锥切术。对于完成生育的中老年患者, 则可施行筋膜外全子宫切除术。中晚期子宫颈癌患者按常规方法治疗。
6. 小结
中央对地方财政转移支付制度是分税制财政体制下中央政府为实现各地区公共服务水平均等化而实行的一项重要财政调节制度。国家将子宫颈癌早诊早治项目纳入中央补助地方公共卫生专项资金是认识到: 子宫颈癌防治这个衡量国家公共卫生公平性和可及性的肿瘤负担的重要性[3]。本次研究华中地区的筛查现场包括了我国历史上的子宫颈癌高发现场: 江西省靖安县、湖北省五峰县等, 靖安县是全国子宫颈癌的高发县之一, 1973年-1975年子宫颈癌的平均死亡率为31.3/10万[4]。
研究以人群为基础, 使用肉眼观察法(VIA、VI-LI)为初筛方法, 1年1次的为期两年的子宫颈癌筛查方案, 7个筛查现场纳入队列35 963例, 初筛总现患率为620.08/10万。可见在华中地区的子宫颈癌的肿瘤防治负担仍然较重, 其中湖北省五峰县竞高达1 448.61/10万, 江西省靖安县上世纪60~70年代建立了我国第一个且至今仍是唯一的农村子宫颈癌防治研究所, 其子宫颈癌高发现场的防治工作在近30年来取得了一定的成绩, 靖安县子宫颈癌的标准化死亡率已从上世纪70年代的33.24/10万降至2007年的2.67/10万[5], 此次研究中现患率为215.5 2/10万, 未发现晚期子宫颈癌。VIA、VILI作为一种经济, 技术要求不高的筛查方法的敏感性受到过质疑, 此次研究第二年各现场还采用同样筛查方法对上一年未筛查出病变的被筛查对象和CINⅠ的患者进行了复查, 华中地区7个筛查现场共复查27 184例, 复查率76.06%, 复查出(≥CINⅡ)54例, 复查中未发现浸润癌。对于VIA、VILI国内外文献报道其检验效能较低, 但因可检出2/3以上的高度病变, 全球宫颈癌联盟(ACCP)认为可以将肉眼直接观察法作为传统细胞学的替代初筛方法[6-7]。而且护士操作与医生操作[8], 有经验的医生与无经验的医生操作, 其结果比较差异无统计学意义[9]。本研究通过1年1次的为期两年的VIA、VILI子宫颈癌筛查方案, 初查比第二年复查的宫颈病变检出率要高, 且初查时可较好地发现宫颈癌及癌前病变患者, 尤其不易漏查宫颈癌患者。另外, VIA、VILI易于培训, 几乎不需要特别添加设备, 费用低廉, 这些都会使得筛查的成本降低, 能够为广大的农村妇女所接受, 从而提高了筛查的顺应性, 真正达到防治宫颈癌的目标。
本次多现场研究验证了在农村地区采用VIA、VILI筛查子宫颈癌的可行性外, 还探索了不同筛查频率的效果, 即VIA、VILI方案筛查一次可以发现大多数CINⅢ及以上病变, 基本不会漏掉早期及以上癌症患者。连续筛查2年, 可以发现更多的CINⅡ/CINⅢ, 从靖安(2007年-2010年)复查的经验来看, 连续筛查3年意义不大, 仅能增加极少数的CINⅠ/CINⅡ。这与我国其他现场采用VIA、VILI方案筛查得出的结论相同[10]。由此可见, 虽然VIA、VILI联合检查针对癌前病变有一定的漏诊率, 但在我国农村不发达地区是一种可行的筛查手段, 尤其适合在大规模人群筛查中使用。
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表 1 2008年-2009年华中区筛查初次筛查工作情况
Table 1 Review of the first screening work in central China from 2008 to 2009
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表 2 2008年-2009年华中区各项目点初次筛查病理结果 例
Table 2 Pathological results of the first screening period in each screening point from 2008 to 2009
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表 3 2009年-2010年度华中区筛查复查工作情况
Table 3 Review of the reexamination following the screening work in central China from 2009 to 2010
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表 4 2009年-2010年度华中区筛查复查病理情况 例
Table 4 Pathological results during the reexamination periods of screening in central China from 2009 to 2010
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