食管癌严重威胁人类健康，2017年陈万青等^[1]报道，中国食管癌新发病例27.7万，死亡人数为20.6万，其发病率及死亡率分别位列全部恶性肿瘤的第六位和第四位。食管癌患者因食欲下降、进食哽咽或吞咽困难、恶性肿瘤消耗、长期慢性出血等原因，就诊时常伴有营养不良及免疫功能低下^[2]。此外，术前机械性肠道准备和手术创伤导致的术后应激，以及术后禁食，使患者长期处于负氮平衡，导致术后并发症的发生率升高，从而降低了手术的成功率，影响患者的预后^[3]。因此，食管癌术后早期给予合理且有效的营养支持为改善患者预后的关键。术后早期采用何种营养支持方式也越来越成为学者的研究焦点。倾向性评分匹配法（PSM）能有效提高非随机资料组间变量的均衡性，消除选择偏移，减少偏差和混杂变量的影响，使研究结果接近真实世界，是分析非随机对照数据进行干预效应评估的一类统计学分析方法^[4]。本研究采用回顾性研究和倾向性评分匹配法，对食管癌术后早期肠内营养（early enteral nutrition，EEN）和肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）的临床疗效进行综合评价，以期为临床应用提供证据。

1.   材料与方法

1.1   临床资料

选择自2011年3月至2019年3月在首都医科大学附属北京世纪坛医院行食管癌手术的患者237例，根据术后营养方式分为EEN组136例和TPN组101例。纳入标准为：术前经胃镜及病理检查确诊为食管癌；无远处转移；顺利实施根治性食管切除及消化道重建手术。排除标准：心、肺等脏器功能严重不全者；有严重精神疾病者；肿瘤广泛转移者；行姑息性食管切除或旁路手术者。

1.2   营养支持方式

EEN组：采用细针导管空肠造瘘装置，术中距屈氏韧带约30 cm处置入空肠营养管，术后第1天肠内滴注葡萄糖盐水500 mL，若无不良反应，术后第2天用瑞能500 mL，恒温匀速泵入，避免低温刺激肠蠕动加快或肠痉挛。随后根据个体耐受情况，总量从500 mL逐渐过渡至1 000~2 000 mL/d，至进食半流质为止。术后早期热量与液体量不足部分，由静脉输液补充。

TPN组：患者术后第1天开始，按照标准3升袋配方经中心静脉输注（总液体入量50 mL/kg/d，总热量130 kj/kg/d，非蛋白热量110 kj/kg/d，补氮0.15 g/kg/d，热氮比为150：1，糖脂比为2：1），采用输液泵匀速输入体内，糖尿病患者其胰岛素按1:4添加。术后7~10天行食管造影，确认无吻合口漏后逐步停止TPN，予以流质进食。

1.3   观察指标

观察两组患者术前、术后3天及7天的PA、ALB、ALT和AST情况；记录术后排便时间、拔除胃管时间、术后进食时间及住院时间；统计术后并发症情况，包括反酸呕吐、腹泻、肠梗阻、堵管、肺水肿、肺部感染、局部脓肿、中心静脉感染以及吻合口瘘等并发症发生情况。

1.4   统计学分析

采用SPSS 22.0及R软件分析数据（PS Matching模块）。应用倾向性评分匹配法对两组患者进行匹配，分组情况为因变量，以性别、年龄、BMI、肿瘤位置、病理分期、术前新辅助治疗、饮酒、糖尿病和高血压为协变量，通过Logistic回归计算倾向性评分值，采用1: 1最邻近匹配法，卡钳值设定为0.2，保证匹配结果的优良性。对匹配后的样本进行组间协变量均衡性检验。利用匹配后的新样本统计分析。计数资料组间比较采用χ²检验；计量资料用x±s表示，采用t检验。以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2.   结果

2.1   一般资料对比

两组共237例患者，其中BMI、糖尿病、高血压、术前新辅助、病理分期和肿瘤部位两组间存在明显差异，不具有可比性。采用1: 1最近邻近匹配法，以TPN组为基准组进行匹配，两组共91对患者匹配成功，匹配后两组PS分布直方图的图形相近，提示匹配良好（图 1）。匹配后两组间不平衡的协变量均达到平衡，具有可比性（表 1）。

图  1  PS分布直方图

A：TPN组匹配前；B：TPN组匹配后；C：EEN组匹配前；D：EEN组匹配后

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表  1  两组患者匹配前后一般资料对比

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2.2   营养指标及肝功能比较

EEN组营养指标PA水平在术后第7天明显优于TPN组，而ALB水平在术前、术后第3、7天与TPN组比较无明显差异（表 2）；EEN组的肝功能指标ALT、AST在术后第3、7天显著低于TPN组（P < 0.05，表 3）。

表  2  两组患者手术前后PA、ALB变化情况

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表  3  两组患者手术前后肝功能变化情况

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2.3   胃肠功能恢复情况

EEN组在放置胃管时间、排便时间、术后经口进食时间、术后住院天数上均明显少于TPN组（P < 0.05，表 4）。

表  4  两组患者胃肠功能恢复及术后住院天数比较

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2.4   并发症比较

EEN组反酸或呕吐及腹泻的发生率高于TPN组，而肺水肿及肺部感染的并发症的发生率低于TPN组，差异具有统计学意义（P < 0.05）。而EEN组存在发生机械性肠梗阻、堵管和局部脓肿的风险。TPN组存在发生中心静脉导管感染的风险（表 5）。

表  5  两组患者并发症比较

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3.   讨论

食管癌术后营养支持对于患者术后恢复及预后具有重要意义，目前国内外已有较多对术后早期营养支持方式的对比研究，但结论不尽相同^[5]。肠外营养早在1968年由Dudrick和Wilmore首次提出，通过静脉途径，快速高效输入营养液，满足能量和蛋白质的需求，调整氮平衡状态，可提高危重患者治愈率和消化道手术的成功率^[6]。肠外营养制剂调配方便，可控性好且耐受性高，但长期应用有较多的并发症，如肠黏膜萎缩、肠道菌群失调、肠道功能异常、电解质紊乱、微量元素的缺乏、糖代谢异常、肝功能损害、胆汁淤积以及深静脉感染等^[7]。

肠内营养因符合生理解剖状态，营养物质刺激消化液分泌，可促进肠功能恢复，改善肠黏膜的屏障功能，预防胆汁淤积，能有效地防止肠黏膜萎缩和肠道菌群易位等优点，且使用方便、安全，较肠外营养使用成本低，已被越来越多地用于临床实践^[8]。消化道术后半小时即可检测到肠道移行性复合运动波的出现，而小肠在6~12 h内可恢复消化及吸收功能^[9]，为早期开展肠内营养提供了理论基础。多项临床营养支持治疗指南均强调，在血液动力学稳定，无消化道梗阻、出血等禁忌证的前提下，胃肠道功能若能恢复，首选EEN支持^[10]。

首都医科大学附属北京世纪坛医院在2013年前，食管癌术后较多采用肠外营养治疗，2013年之后较多采用肠内营养治疗。本研究数据证明，EEN组在放置胃管时间、排便时间、术后经口进食时间和术后住院天数方面均明显少于TPN组，说明EEN加快恢复患者胃肠道功能，促进肛门排气排便，加速康复，明显缩短住院时间。

Meta分析研究表明，食管癌术后EEN组有助于改善患者的营养状况，其ALB和PA水平均优于TPN组^[11]，本研究中PA水平支持该结论，而ALB水平不支持该结论，可能原因为：术后预防或纠正低蛋白血症，两组患者都有输入外源性白蛋白，所以术后白蛋白情况不能客观反映两组术后营养情况。本研究数据表明，TPN组对肝脏功能影响较EEN组大，与多数学者的研究结果相一致^[12]，可能的原因为TPN制剂中的某些成分脂质过氧化导致肝细胞线粒体损伤，而导致肝功能异常^[13]。此外，EEN组肺水肿及肺部感染发生率明显低于TPN组，分析其原因为肠外营养液直接进入静脉系统，增加心肺负担，容易造成肺水肿，易并发肺部感染。本研究EEN组吻合口瘘的发生率较TPN组低，但差异无统计学意义，术后吻合口瘘的发生与吻合方式、吻合口位置、肿瘤分期、局部血运及张力、全身状况等多项因素有关^[14]。

在临床实践中，部分患者术后不可耐受营养液，EEN的实施存在困难。本研究表明，EEN组腹胀、腹泻、反酸、呕吐的发生率均明显高于TPN组。分析可能的原因为空肠营养管位置距离吻合口过近、肠内营养低温导致肠道痉挛、乳糖酶缺乏、营养液高渗透性、输注速度过快、脂肪吸收障碍和营养液细菌污染等。随着空肠造瘘技术的成熟和临床护理工作的改进，EEN组的并发症发生率明显下降。若患者出现肠内营养治疗不可耐受，提示患者取半坐卧位，鼓励其下地活动，调节好“三度”即浓度、速度和温度，适当稀释肠内营养液，降低泵入的速度，保证恒温，使肠道逐渐适应，同时配合胃肠动力药物治疗。本研究的肠内营养支持方式均采用细针导管空肠造瘘装置，为有创性操作，但该方法较鼻肠营养管耐受性好，患者可以带管出院，且方便家庭护理及使用，可用于术后放化疗期间辅助治疗^[15]。

本研究为单中心回顾性研究，病例采集时间跨度大，且总体样本量较少，两组患者的基线数据存在明显差异，采用倾向性评分匹配分析后有效提高组间协变量的均衡性，消除组间选择偏移，使研究结果更接近真实。