中国河北省磁县于1973年建立肿瘤报告制度，逐年对全县进行恶性肿瘤发病及死亡的监测工作，成为“全国肿瘤登记示范中心之一”。1996年成为国际肿瘤登记协会成员。肿瘤登记数据先后三次入选国际癌症研究中心（IARC）发布的国际《五大洲癌症发病率》的第8卷、10卷、11卷中^[1-3]。流行病学结果显示，磁县是上消化道癌（食管癌、贲门癌和远端胃癌）高发地区之一^[4-8]，发病率占恶性肿瘤的57.48%。磁县的上消化道癌发病和死亡中食管癌居首位^[7-14]。为进一步探讨磁县上消化道恶性肿瘤死亡变化趋势，本研究选取1983年1月至2015年12月的33年数据进行梳理分析，以期为上消化道癌早诊早治筛查评价及相关研究提供依据。

1.   材料与方法

1.1   资料来源

全部恶性肿瘤死亡数据源自磁县肿瘤登记处逐收集的资料。登记报告通过建立的三级防治网络（县、乡、村逐级上报制度）进行，按户口所在地对全县居民肿瘤全死因及恶性肿瘤死亡病例进行监测和随访登记，同时通过民政部门及各医疗单位发生死亡的病例进行收集。为保证数据质量，登记处定期每月有肿瘤登记上报例会。每年对各乡镇、村填报的死亡登记卡进行综合分析并审核、剔重、ICD编码、录入计算机，最终完善数据库。同时开展与恶性肿瘤发病病例、死亡病例的随访工作，相互交叉核实，采取主动与被动相结合方法，完善死亡资料、纠正被动上报中一些错误信息。

1.2   方法

1.2.1   评价指标

数据按照《中国肿瘤登记工作指导手册》^[15-16]要求对资料进行统计、审核、整理，质控等。1983年至1987年恶性肿瘤死亡数据采用《国际疾病分类第9次修订本》（简称ICD-9）^[17]进行编码统计，1988年至2015年资料采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（第十次修订本ICD-10）^[18]分类部位编码，使用数据库软件MS- FoxPro、MS- Excel、IARC/国际肿瘤登记协会（IACR）的IARCcrgTools软件^[19-20]对33年资料进行审核和整理后，最终截取全部上消化道癌（ICD-9编码为150.0-151.9、ICD-10编码为C15.0-C16.9）的所有死亡病例数据。人口数据源自磁县统计局逐年公布数据，分别利用1983年第3次人口普查、1990年第4次人口普查、2000年第5次人口普查、2010年第6次人口普查年龄构成计算年龄组人口，中国人口标准化死亡率采用2000年全国普查的标准人口年龄构成，世界人口标准化死亡率采用Segi's世界标准人口年龄构成。采用Segi's的1964年世界标准人口年龄构成计算世界人口结构标准化发病率，采用直接法对性别、年龄等因素进行调整。

1.2.2   统计学分析

本次统计分析上消化道癌按年份、性别进行评价，分别计算粗死亡率、中国人口标准化死亡率和世界人口标准化死亡率等指标，历年死亡率用1/10万表示。用率（r）的变化百分比（percent change，PC）评价期末两年（y，y-1）相对于期初两年（x，x+1）的增长率，公式：PCx-y={[（ry+ry-1）-（rx+ rx+1）]/（ rx+rx+1）}×100。利用美国国立癌症研究所（National Cancer Institute，NCI）提供的JoinPoint 3.4.3软件，通过JoinPoint回归模型计算年度变化百分比（annul percent change，APC），评价死亡率变化趋势。

2.   结果

2.1   上消化道癌死亡率情况

1983年至2015年间，共收集恶性肿瘤死亡病例37 377例（男性23 130例，女性14 273例），性别比为1.62（23 130/14 273）。上消化道癌死亡病例23 877例（男性15 183例，女性8 694例），性别比为1.75，占恶性肿瘤死亡构成为63.88%（23 877/37 377）。33年间，上消化道癌平均粗死亡率为121.51/10万（男性为152.23/10万，女性为89.85/10万），中国标准化死亡率为160.85/10万（男性为227.00/10万，女性为108.07/ 10万），世界标准化死亡率为162.39/10万（男性为228.52/10万，女性为109.30/10万）。

时间趋势方面磁县上消化道癌合计粗死亡率的PC为-26.21%，APC为-0.74%，其中男性粗死亡率的PC为-29.15%，APC为-0.66%，女性的粗死亡率PC为-21.38%，APC为-0.89%。总体显示磁县上消化道癌死亡率呈下降趋势，男性、女性趋势基本亦呈下降趋势。Joinpoint点线性回归分析结果显示1983年至1987年为上升趋势（APC=4.51%），1987年至2003年为下降趋势（APC=-2.56%），2003年至2009年为上升趋势（APC=2.83%），2009年至2015年为下降趋势（APC=-8.16%）。1983年至2015年上消化道癌性别逐年死亡率及趋势变化见表 1，图 1~3。

表  1  1983年至2015年磁县上消化道癌死亡率、标准化率与变化百分比（1/10万）

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图  1  1983年至2015年磁县上消化道癌粗死亡率趋势图

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图  2  磁县1983年至2015年上消化道癌合计年龄调整死亡率回归分析

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图  3  磁县1983年至2015年上消化道癌男性、女性年龄调整死亡率回归分析

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2.2   性别年龄组死亡情况

1983年至2015年磁县上消化道癌0~15岁均无死亡病例，15~19岁年龄组死亡率最低合计为0.14/10万，其中男性和女性分别为0.18/10万和0.10/10万；85岁以上年龄组达到最高峰，合并死亡率为1 888.54/10万，其中男性为2 908.74/10万，女性为1 491.50/10万。性别年龄组死亡率趋势随年龄的增长而增高。年龄组趋势显示，从45岁开始死亡率开始升高，60岁又有快速升高，这也提示上消化道癌死亡率中老年人是消化道癌死亡率较高的高危人群。Joinpoint点线性回归分析结果显示，不同年龄组死亡特点，分别是15~45岁是一个缓慢的上升趋势，死亡病例较少，死亡率也较为平坦升高，到45~60岁年龄组明显有上升趋势，60岁以后随着死亡病例的增多其死亡率快速上升，死亡率增高显著。APC值分别为22.64%、13.49%、4.41%。磁县上消化各年龄组死亡低区段和快速上升区段见图 4~6。

图  4  1983年至2015年上消化道癌性别年龄组死亡率趋势（1/10万）

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图  5  磁县1983年至2015年上消化道癌合计年龄组死亡率回归趋势图

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图  6  磁县1983年至2015年上消化道癌男性和女性年龄组死亡率回归趋势图

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3.   讨论

建立健全恶性肿瘤死亡登记报告系统，开展全死因监测和恶性肿瘤随访，掌握恶性肿瘤及主要慢性病的流行规律及分布特征，对制定癌症预防与控制规划、合理配置卫生资源、保护人民健康，促进经济可持续发展具有重要意义。肿瘤登记是掌握某一地区恶性肿瘤发病和死亡及其变化规律的惟一手段，是肿瘤防治研究的一项基本而又非常重要的工作。磁县自20世纪70年代初建立人群肿瘤登记报告制度，积累近40年多年的恶性肿瘤发病、死亡流行病学资料，并得到了国内外同行的认可，其中1993年至1997年、2003年至2007年、1998至2002年肿瘤登记资料分别收录在IRAC国际《五大洲癌症发病率》第8卷、10卷、11卷^[1-3]，历年肿瘤登记资料也收录在《中国部分市、县恶性肿瘤发病与死亡（第1- 3卷）》^[21-23]、《中国癌症发病与死亡2003-2007》^[24]、《中国肿瘤登记年报（2008-2017年）》中，为当地乃至中国的肿瘤防治策略的制定提供了基础信息。资料分析显示，磁县是中国上消化道癌高发区域，其中食管癌的发病和死亡率最高，其次是胃癌，死亡率虽然为下降趋势，但仍然是磁县居首位的恶性肿瘤^[6-14]。死亡率是反映一个国家或地区居民健康状况的重要指标，是评价医疗卫生工作质量和效果的科学依据，本研究分析的1983年至2015年上消化道癌死亡率变化情况，按照2000年中国人口构成计算标准化率，对历史资料进行梳理。33年间，上消化道癌平均粗死亡率为121.51/10万（男性为152.23/10万，女性为89.85/10万），中国标准化死亡率为160.85/10万（男性为227.00/10万，女性为108.07/10万），世界标准化死亡率为162.39/10万（男性为228.52/10万，女性为109.30/10万）。应用Joinpoint点线性回归分析，总体呈现下降趋势。时期节点的变化发现，有两个时期阶段短时间死亡率有一段小幅上升，但其后分别出现拐点并呈快速下降趋势。磁县先后承担了国家“八五”、“九五”、“十五”、“十一五”、“十二五”、“十三五”食管癌攻关课题，系统开展食管癌Ⅰ级预防、Ⅱ级预防和Ⅲ级预防工作，并注重“三早”，积极落实食管癌的早诊早治^[25-26]。在2005年承担国家“十一五”食管癌普查项目工作以来，逐步实施整个上消化道癌早诊早治大普查，针对全县高危人群（40~69岁）胃镜辅以碘染色进行人群普查^[27-28]，到2015年完成筛查6.1万余例，为降低食管癌发病率和死亡率奠定了基础。宋国慧等^[7]分析磁县食管癌、贲门、远端胃的发病分别占上消化道癌发病构成比为65.34%（6 736/10 309）、18.88%（1 946/10 309）和15.78%（1 627/ 10 309），食管癌的发病为首位，而其死亡率在磁县恶性肿瘤中居首位^{[6, 10]}，食管癌死亡构成较高，其死亡率的下降，将会直接影响整体上消化道癌死亡率变化，这与上消化道癌发病变化趋势基本一致^[7-8]。磁县上消化道癌死亡率时间变化趋势，也和本县近年持续开展大范围人群食管癌早诊早治普查有一定的影响，通过癌前病变及癌的提前检出，并积极采取适当干预治疗阻断或延长其癌变发生时间，也会造成死亡率下降。当然，由于外科手术和医疗水平不断提高，其治愈率不断提高，生存期的增高，也是体现上消化癌道癌死亡趋势变化的一个重要原因。同时，随着目前区域经济的不断提高，农村生活条件、饮水等不断改善，都具有一定的关系。

磁县上消化道癌年龄组死亡趋势分析发现，随年龄的增高而死亡率增高，尤其在高年龄组的死亡率尤为明显，这也提示上消化道癌死亡率中老年人是消化道癌死亡率较高的高危人群。Joinpoint点线性回归分析结果显示，年龄组死亡特点，分别是15~ 45岁为一个缓慢的上升趋势（APC=22.64%），相对死亡率也较为缓慢上升。45岁死亡率开始明显上升（APC=13.49%），60岁年龄组以后其死亡率快速上升（APC=4.41%），相对其他年龄组死亡率增高显著，年龄组升高曲线有统计学意义。提示早诊早治筛查，努力提高上消化道癌高年组参与早期筛查的顺应性，尤其在中老年人群中积极开展早诊早治，可获得更好的预防控制效果。同时，对不同年龄、性别人群依据其早期筛查结果的不同，癌前状态及癌前病变采取不同的干预措施，积极阻断癌变风险，通过及时干预及早期治疗对降低发病率、死亡率起到重要作用。

本研究通过对磁县33年上消化道癌死亡率趋势变化分析，合计粗死亡率的PC为-26.21%，APC为- 0.74%，PC是从时间段的首和尾的指标计算而来，容易受到首尾几个数据的影响，不能反映出年度的平均变化。Joinpoint线性回归模型分析用于研究趋势规律，在预防医学研究中有广泛应用，本研究分析磁县上消化道癌总体死亡情况为下降趋势。应用Join⁃ point线性回归模型，该模型通过假设连接不同年龄调整死亡率趋势线间的节段点、即“Joinpoint”点，来描述数据中的变化趋势，其变化的定量指标用APC表示，进行分析APC值是否具有统计学意义，并得出该人群的死亡率的变化趋势^[29]，从而为上消化道癌防治效果评价提供依据。

上消化道癌恶性肿瘤的发生发展与饮食结构和习惯有一定关系。磁县30多年来，居民生活质量、生活物质水平逐步提高，摄入腌制品的数量极大减少，而新鲜蔬菜、水果、鱼、奶制品的摄入量明显提高，这也是磁县上消化道癌死亡率下降的一个重要原因。世界上很多发达国家自20世纪以来经历了胃癌发病率和死亡率持续下降的过程，可能与饮食结构改变、幽门螺杆菌的控制和膳食营养等环境因素改变有关^[30]。深入研究其发病病因并采取有效预防措施，积极实施和推广上消化道癌早期诊断技术及癌前病变的早期治疗，关口前移，提升定期筛查意识非常重要。磁县上消化道癌死亡率虽然为下降趋势，但随着中国胃镜技术普及，其中的亚部位分类的贲门癌、远端胃癌的死亡情况还有待进一步研究分析。中国食管癌高发区资料分析，多数地区食管癌发病和死亡率明显下降，但贲门癌和远端胃癌的死亡率有一定波动，并有一定的升高趋势^[31-33]，加强上消化道癌的早诊早治及可持续实施尤为重要。