近年来，随着JCOG9501临床多中心随机试验和荷兰胃癌临床试验15年随访结果的发表，越来越多的学者趋向于把D2根治术作为胃癌治疗的标准术式。规范的胃癌D2根治术应遵循以下原则：足够的胃切除范围；根部处理血管（胃左、右血管及胃网膜左、右血管）；立体化清扫淋巴结（悬吊肝固有动脉、肝总动脉、脾动脉）；胃原发肿瘤和淋巴结的整块切除；尽量应用电凝、超声刀进行锐性解剖切除。相较一般胃切除手术更大范围的解剖、分离、切除，胃癌根治术中相关副损伤及相关术后并发症明显增加，因此，施行D2手术要求术者除具备熟练的外科技术外，更要熟悉根治手术相关副损伤及重视术后并发症的处理。

1.   术中相关副损伤

1.1   肝脏损伤

1.1.1   原因

胃癌根治术要求自肝下缘相对无血管区切除全部小网膜，同时需要将肝脏拉起，充分暴露肝下缘术野，清除7、8、9、12组淋巴结。牵拉肝下缘时，有可能导致肝被膜撕裂、肝实质裂伤。

1.1.2   预防及处理

拉钩动作轻柔，力度适中，避免暴力牵拉。侧方自动拉钩调整位置时，牵引肝脏的拉钩也应作相应调整。肝脏损伤较易处理，一般电凝止血或纱布垫压迫常可有效止血，肝脏裂口较大可缝合止血。

1.2   脾脏损伤

1.2.1   原因

胃癌手术中脾损伤概率为4.33%~ 6.4%。脾损伤的原因多与术中操作不当有关：1）对脾脏周围的毗邻关系及脾周围韧带不够熟悉，切除大网膜左侧部分或切断胃脾韧带过程中，盲目分离和牵拉过度易造成脾上、下极撕裂伤或脾被膜撕脱；2）病理性脾或老年患者脾脏脆性增加，术中损伤几率增加；3）对脾脏不够重视，术中操作粗暴，在显露术野时腹部拉钩用力过猛，造成脾脏直接受损伤或撕裂伤；4）清除脾门淋巴结时造成脾门损伤。

1.2.2   预防

开腹后要探查脾脏以了解脾脏的大小、位置及与周围组织有无粘连，如有网膜粘连，宜先行切断，避免脾被膜撕裂；术中注意保护脾周围韧带，可先用一至两块大纱布将脾脏垫起以减轻此韧带的张力，力求在无张力条件下离断韧带，切不可过度牵拉，造成脾撕裂伤；脾上极的1~2支胃短血管往往较短，紧贴脾脏和胃壁，全胃切除或近端胃切除分离该处血管束时易损伤脾脏，宜先打开食道下段腹膜，向右下方牵拉胃底，采用上下呼应方法离断脾上极胃短血管，避免上极脾包膜的撕裂。

1.2.3   处理

胃癌术中的脾损伤多为撕裂伤，以脾上、下极为多见，少数为脾门撕裂和脾实质损伤。对脾损伤的处理，应遵循生命第一、保脾第二的原则。对不同类型的脾损伤按不同方法处理：1）D2手术时造成的医源性脾损伤，多为包膜撕脱或小而浅的撕裂，属Ⅰ级损伤，保脾是可行的，可用高功率电凝、氩气刀喷灼或医用胶涂抹等止血方法，绝大部分的Ⅰ级脾损伤都能达到止血目的；2）对于Ⅱ级脾损伤，多采用脾修补术，常用可吸收线在裂口处作U字缝合、8字缝合以及褥式缝合，将明胶海绵缝在线上再打结，以防切割脾实质。但病理性脾或老年人脾脏一般包膜紧张或质地脆，缝合困难，故不宜采用缝合修补法。本法关键是用于填塞、衬垫的组织要够大，缝合深度应达裂伤的基部，打结时松紧适度，既能对受伤部位产生足够的挤压力，又不会切割脾组织。3）对于Ⅲ级脾损伤或经修补法未能控制出血的Ⅱ级脾损伤，经积极处理后，出血仍不能得以控制，应毫不迟疑予以切除脾脏，以防后患^[1]。

1.3   胰腺损伤

1.3.1   原因

1）胃远端癌时，如过度游离十二指肠球部，有可能伤及开口靠近十二指肠球部的副胰管。2）胃后壁肿瘤浸润胰腺，从胰腺上锐性分离癌灶时易致胰腺实质出血，应用高功率电凝止血可致胰腺损伤。3）清扫胰腺周围淋巴结如：6、8、10、11组时，可造成胰腺表面小动脉活动性出血或胰腺组织损伤。4）术中广泛剥离胰腺被膜，手法粗暴，损伤胰腺。

1.3.2   预防及处理

术中如发现癌灶位置过低时，宜行Billroth Ⅱ式重建；术中正确判断癌灶的穿透深度，如果穿透表浅或仅为粘连，可沿胰腺表面继续分离。如果穿透深入，肿瘤无法根治性切除时，则宜将癌灶基底旷置于胰腺，残面电灼。已损伤的胰腺组织仔细电灼止血，需缝扎止血时，最好用无损伤针线缝合，避免反复钳夹结扎，同时注意不要损伤胰管。胰腺损伤术后有可能产生胰液外渗，形成局部炎症或感染，需妥善放置引流管，保证引流通畅^[2]。

1.4   胆总管损伤

1.4.1   原因

1）由于癌肿累犯十二指肠球部，粘连牵拉，胆总管发生移位，在处理胃右动脉时很可能损伤胆总管；2）癌肿向远侧浸润，位置较低，术者强行切除肿瘤浸润组织时有可能误伤胆总管；3）D2+手术清扫12b组淋巴结时，未注意胆总管走行，误伤胆总管。4）高功率电凝止血可对胆总管造成热损伤，致迟发性穿孔^[3]。

1.4.2   处理

如果胆总管仅部分管壁破损，可在损伤处上方2 cm左右切开胆总管，放置“T”形引流管，下臂稍长，需超过破损处作为内支架，修整破损口后间断缝合关闭。术后“T”形管需留置1~3个月，以避免日后发生胆总管狭窄。如果仅为胆总管前壁少许破损，周围组织尚健全时，亦可经破损口放置“T”形管，其处理同上。若缺损较大，修补后可能发生狭窄者，可用带蒂胆囊瓣或十二指肠瓣修补。如果胆总管已被横断，周围组织缺损不大时，宜仔细找出上下端，修整减张后做端端吻合。同时，须切开近端胆总管，放置“T”形管通过吻合口作为支架。术后留置“T”形管3~6个月。如果胆总管损伤严重，周围组织缺损，则需行胆总管空肠Roux-en-Y吻合。如果术中发现胆总管被缝扎，须拆除缝线，认真检查胆总管的损伤程度。如果胆总管已遭损伤，以切开胆总管放置“T”形管为妥。

1.4.3   预防

清扫12组淋巴结时可做Kocher切口，充分游离十二指肠降部和球部，显露胆总管走向，以避免损伤。解剖不清时，不可贸然对管道切断、结扎。

1.5   胃周血管损伤

1.5.1   原因

D2相关淋巴结均沿胃周血管分布，清扫时易造成相关血管损伤。对于经验不多的术者，尤应注意。

1.5.2   预防及处理

1）淋巴结清扫时，需从特有的筋膜间隙解剖、游离，方便接近血管根部且不易引起出血；2）分别处理动、静脉血管，可避免动静脉集束结扎后的胃网膜右静脉紧张状态，减少撕裂出血；胃左动静脉的处理宜先根部结扎、切断静脉，方便游离动脉根部，避免血管损伤。3）熟悉胃周血管的变异及未受重视的分支，如胃左动脉2.5%~7.5%直接发自腹主动脉；胃左静脉25%汇入脾静脉；胃后动脉出现率60%~70%；副肝左动脉出现概率为5%~15%；脾、动静脉异常走行；极少情况下可见肝总动脉发自SMA，8a组淋巴结后为脾静脉等。4）合理使用手术器械，调节电凝功率大小以适应不同解剖部位；掌握超声刀使用要领，合理评估超声刀的止血能力。5）熟悉相关解剖，血管不明确时，尽量行全程显露，避免损伤^[4]。

1.6   淋巴管损伤

1.6.1   原因

1）清扫16组淋巴结或贲门后组织时可能损伤腹主动脉或下腔静脉周围的腰干或乳糜池及大的淋巴管道；2）清扫淋巴结时看到乳白色的液体或无鲜血的管道样组织未逐一结扎；3）清扫部位瘢痕形成，致淋巴回流受阻；4）术前行介入及辅助化疗并伴发贫血及低蛋白血症，淋巴漏发生率明显加大；5）早期肠内营养可增加胃肠道淋巴管流量和压力，使术后可能已封闭的淋巴管重新开放。大多数的淋巴漏见于Ⅱ、Ⅲ期病例，D2手术淋巴漏发生率为0.3%~0.4%，而D3手术则高达3.8%~11.8%^[5]。

1.6.2   表现

胃癌根治性切除手术后3 d，腹腔引流量因为进食增多，逐渐增加到300~l 000 mL，应该考虑到腹腔淋巴漏的可能。继续观察引流量可达到500~3 000 mL/d左右，进食含脂肪类较多的食物可明显导致引流量增加。须与胰瘘、吻合口瘘、术后胰腺炎鉴别。

1.6.3   处理

一般在手术后7 d左右即可因手术创面的炎症反应致淋巴管闭塞，使引流减少直至停止。但个别如果伤及乳糜池或其所属的大淋巴干，可能导致较长期及大量的乳糜腹水。处理为：1）禁食和肠外营养。2）患者如无吻合口瘘，亦可考虑经过胃肠道进食，但要低脂、低钠、高蛋白饮食为主。3）奥曲肽（善宁）可显著减少胃癌根治术后淋巴漏的量，疗效确切^[6]。

1.6.4   预防

清扫淋巴结时应仔细观察是否有乳白色液体流出，对分离、切断组织逐一结扎，尤其行8 p、16区清扫时，对所有软组织或索条样组织均应确实结扎。对于分期较晚病例，手术过程中应细致、彻底结扎淋巴管，同时可采用纤维蛋白封闭剂等预防淋巴漏的发生。

1.7   胸膜损伤

1.7.1   原因及表现

贲门癌经腹手术时，为了切除更多食道下段，避免癌残留，常需扩开膈肌裂孔或切开膈肌脚正中弓状韧带，游离食道。此过程可能致胸膜撕破，术后致气胸；肿瘤侵犯膈肌，切除时可引起膈肌破损，术后如出现腹腔积液，由于胸腔的负压作用，而致腹腔积液通过破损的膈肌裂隙进入胸腔，而发生胸腔积液^[7]。

1.7.2   预防及处理

术中或术后发现后，置胸腔闭式引流1周多治愈。术中若有膈肌损伤，可用细导尿管插入胸腔负压吸净气体，仔细缝合膈肌腹膜，不留缝隙，避免腹腔积液进入胸腔。

2.   术后相关并发症

2.1   胃癌根治术后出血

2.1.1   原因

术后早期出血原因中，最常见的是吻合口出血^[8]。吻合口出血与以下因素有关：1）吻合口部位的选择，如果吻合口选在具有丰富血运的胃小弯，且术中未对血管作缝扎等特殊处理，则出血机会较大；2）使用吻合器不当，如：旋合过紧或者过松，击发吻合器时用力过大或过小等。术后迟发动脉性大出血一般于术后10~30 d发生，大多合并吻合口漏及腹腔内感染，消化液腐蚀裸露的血管断端，致使结扎线脱落，引起动脉性大出血，临床过程凶险，应引起重视^[9]。

2.1.2   处理

对于术后早期吻合口出血或腹腔内出血患者，一般先给予非手术治疗，如无效应立即手术止血。对于术后迟发动脉性大出血，一旦发生，建议有条件者立即手术。血管内介入治疗也是治疗术后出血的十分常用手段，但合并吻合口漏及感染者，介入治疗多难成功。

2.1.3   预防

术中止血结扎可靠，器械吻合后应检查吻合口有无出血，不确切时可加强缝合；术后避免感染，防止发生吻合口漏；保持引流通畅。

2.2   胃癌根治术后急性胆囊炎

2.2.1   原因

多发生于术后4~10 d，主要与术后胆囊的血供障碍和胆囊的排空受阻有关。由于长期禁食、手术广泛清除胃周及肝蒂组织和切断迷走神经等因素，影响胆囊收缩，胆汁淤滞，粘性增加，进而胆囊管阻塞。进食后胆囊急剧收缩，引起胆囊壁血运不佳，导致胆囊炎发病；术中损伤胆囊动脉或肝总动脉、肝固有动脉，可直接导致胆囊血运不佳，术后致病^[10]。

2.2.2   诊断

术后近期出现持续高热或手术热恢复后又出现高热、右上腹部疼痛或伴肩背部放射痛、右上腹压痛、反跳痛时，应想到本病的可能，行B超检查可明确诊断。

2.2.3   处理

轻症者可保守治疗；病情严重如高热、腹部体征加重者，应尽早手术治疗。

2.3   胃癌根治术后胆石症

2.3.1   原因

胃癌术后并发胆囊结石的主要原因在于手术引起的胆汁成分改变以及胆囊运动障碍。另一个重要影响因素是调节胆囊运动的相关激素的改变。术后胆石症多为术后常规复查时发现，有症状者占10%~20%。文献报道，胃癌根治术后5年胆石发生率为20%左右^[11]。

2.3.2   处理及预防

无症状者随诊；有症状者，先保守治疗，无效者行外科手术。早期胃癌可行保留迷走神经的D1或D2术。对于D2、D2+手术，完全避免切断迷走神经不易做到。有人主张对胃幽门部癌，需彻底清除12组淋巴结者，可考虑行预防性胆囊切除术。

2.4   胃癌根治术后腹腔积液与脓肿

2.4.1   原因

1）肿瘤患者多伴有低蛋白血症；2）根治术中广泛的淋巴结清扫，全程使用电刀、超声刀形成的大面积烧伤创面，造成术后渗出增加，手术后引流不畅，液体积聚在脾窝、胰周等，伴感染后造成脓肿。3）分离、切除脾蒂时损伤胰尾，清扫胰腺周围、肠系膜根部或腹膜后淋巴结时，以及分离、切除肿瘤与胰腺的粘连时损伤胰腺，也是胃癌根治术后形成胰周积液和腹腔脓肿的原因。国内有研究发现淋巴结清扫范围对腹腔感染的发生影响最大，淋巴结清扫D2 +~D3和D2腹腔感染分别为D1的7.827和3.044倍，肿瘤侵及周围脏器时术后腹腔感染的发生率为未侵及周围脏器患者的2.801倍，合并有糖尿病者为无糖尿病的2.284倍；手术时间每增加l h、年龄每增加5岁，感染的发生率分别增加55.9%和21.7%^[12]。

2.4.2   表现

术后3 d后仍有持续发热，须排除腹腔积液的可能。行B超、CT检查可确诊。CT对胰周积液的诊断率较高，还可动态观察其变化，并排除肿瘤复发或转移。MRCP检查可明确胰周积液是否形成囊肿及其与胰管的关系、囊壁的厚度、囊液的性质等，有利于治疗方案的选择和调整。

2.4.3   处理

对于早期无症状的腹腔积液，或虽有轻微症状但能控制者，采取积极、有效的保守治疗措施，如给予TPN或PN+EN和抗感染治疗，存在胰瘘时使用胰腺外分泌抑制剂等，可达到治愈的目的。对腹腔积液有症状者，可行B超引导下穿刺抽引或行穿刺减压后置管引流术，多可取的明显的效果。若保守治疗效果不佳，应行开腹手术外引流。

2.4.4   预防

医源性损伤、引流不畅是胃癌根治术后腹腔积液、脓肿形成的根本原因。因此，提高手术技巧、熟识解剖、仔细操作是减少此类并发症的重要因素。根治术后保证引流通畅亦是防止胰腺周围积液和继发感染的关键。脾窝、胰周等容易积液处可分别放置腹腔双套管，保证引流通畅。

目前有关胃癌根治术后并发症的发生率和死亡率各地报道不一，西方国家报道的术后并发症发生率约30%，死亡率约10%^[13-14]；国内一组1 142例胃癌根治性切除术报道围手术期并发症的发生率和死亡率分别为11.2%和3.6%^[15]。因此，胃癌根治术中相关副损伤及相关术后并发症并非少见，需引起外科医生足够重视，一旦出现应及时作出准确判断和正确处理，最大程度降低术中、术后风险。