化疗是乳腺癌治疗的重要手段，特别是术前化疗具有降低肿瘤分期，提高可手术率和生存率等优点，目前在乳腺癌治疗中得到广泛应用。然而化疗导致的肿瘤细胞生物学特征的变化以及多药耐药（multidrug resistence，MDR）现象成为临床化疗的一大障碍^[1]。监测乳腺癌生物学特征以及耐药基因蛋白表达，选择合适的药物，制定个体化的治疗方案将是乳腺癌综合治疗的关键。本文主要探讨术前化疗对乳腺癌组织激素受体和耐药基因蛋白的影响。

1.   材料与方法

1.1   一般资料

所有乳腺癌标本均来自2009年1月至2011年12月在本院接受术前化疗并手术治疗的初诊乳腺癌患者，共92例，年龄26~71岁，平均（41±14.3）岁。术前标本均取自B超引导下经皮粗针穿刺活检组织并经病理学证实^[2]。按照AJCC2002年版临床分期标准：Ⅱ期40例，Ⅲ期52例。所有患者均接受2~6个周期术前化疗，化疗方案为TA（紫杉类+蒽环类）或者TAC（紫杉类+蒽环类+环磷酰胺）。经术前化疗后，参照WHO肿瘤化疗疗效评价标准，其中PR 78例，NC 14例，未出现PD患者。另有CR 10例，由于无法获取术后标本，故未纳入分析。所有患者均实施手术治疗，其中乳腺癌改良根治术82例，保乳手术10例。

1.2   方法

将石蜡包埋的组织制备4 μm厚连续切片，采用免疫组织化学SP二步法检测乳腺癌组织中ER、PR、P-gp、GST-π、TOPO-Ⅱ的表达。所有切片由二位专业病理医师读片诊断。

1.3   结果判断

随机选择5个高倍视野，计数500个以上细胞，ER、PR的阳性物质定位于细胞核，P-gp定位于细胞膜及细胞浆，GST-π定位于细胞质，Topo-Ⅱ定位于细胞核（图 1）。根据阳性细胞数及细胞染色强度进行半定量。无阳性细胞，计0分；阳性细胞数1%~ 30%，计1分；31%~70%，计2分；71%~100%，计3分。再根据阳性着色强度依次计1、2、3分（浅棕色为1分，棕黄色为2分，深棕色为3分），每张切片进行两项分数累计，0分为阴性，1~2分为+，3~4分为++，5~6分为+++。

图  1  乳腺癌组织中ER、PR、P-gp、GST-π、TOPO-Ⅱ的阳性表达（SP×400）

A：ER阳性表达于细胞核；B：PR阳性表达于细胞核；C：P-gp阳性表达于细胞膜；D：GST-π阳性表达于细胞质；E：TOPO-Ⅱ阳性表达于细胞核

Figure  1.  Positive expression of ER, PR, P-gp, GST-π, and TOPO-Ⅱ in breast cancer tissue

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1.4   统计学分析

采用SPSS10.0统计软件进行统计学分析。化疗前与手术后乳腺癌组织中ER、PR、P-gp、GST-π、TOPO-Ⅱ的表达比较采用配对设计，行卡方检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   化疗前与手术后乳腺癌组织中激素受体的表达

化疗前与手术后乳腺癌组织中ER表达差异有统计学意义，PR表达差异无统计学意义（表 1）。其中ER由化疗前阳性转为手术后阴性18例，由化疗前阴性转为手术后阳性4例，总变化率为23.9%（22/92），PR由化疗前阳性转为手术后阴性9例，由化疗前阴性转为手术后阳性5例，总变化率为15.2%（14/92）。

表  1  化疗前与手术后乳腺癌组织中激素受体的表达变化 例（%）

Table  1.  Expression of hormone receptor in breast cancer tissue before chemotherapy and after surgery

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2.2   化疗前与手术后乳腺癌组织中耐药基因蛋白的表达

化疗前与手术后乳腺癌组织中P-gp、GST-π表达差异有统计学意义，TOPO-Ⅱ表达差异无统计学意义（表 2）。其中P-gp由化疗前阳性转为手术后阴性5例，由化疗前阴性转为手术后阳性31例，GST-π由化疗前阳性转为手术后阴性6例，由化疗前阴性转为手术后阳性18例，TOPO-Ⅱ由化疗前阳性转为手术后阴性14例，由化疗前阴性转为手术后阳性7例。其中P-gp、GST-π共表达由化疗前22例转为手术后32例。

表  2  化疗前与手术后乳腺癌组织中耐药基因蛋白的表达变化 例（%）

Table  2.  Expression of drug-resistant related proteins in breast cancer tissue before chemotherapy and after surgery

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3.   讨论

化疗是乳腺癌治疗的重要手段。自1970年以来术前化疗已经广泛应用于临床实践，有效提高了患者生存率。但是化疗会导致乳腺癌生物学特征的变化，既往研究^[3]发现经过综合治疗后的乳腺癌复发灶，与原发灶相比较，其ER、PR、HER-2的表达产生明显的变化，表现出预后不良的生物学特征。本研究也观察到术前化疗对激素受体表达的影响，发现经过化疗后乳腺癌组织中的激素受体的表达阳性率发生了很大的变化，ER、PR分别由65.2%、56.5%降为50.0%、52.2%，ER表达差异具有统计学意义，而且由阳性转为阴性的可能更大，这说明化疗能够引起不同生物学特征的肿瘤细胞的比例变化，使残留肿瘤细胞更具生物学侵袭性。

同时乳腺癌化疗后出现的多药耐药现象经常是乳腺癌治疗失败的关键，是临床化疗亟待解决的难题^[1]。肿瘤细胞的多药耐药是多种耐药基因参与的不同机制共同作用的结果^[4]，化疗的应用可导致多药耐药性肿瘤的出现，称之为肿瘤细胞的获得性耐药。在第一次治疗中就产生的耐药，称天然耐药。目前在本院对乳腺癌组织进行的免疫组化检测，其中耐药基因蛋白主要包括P-gp、GST-π、TOPO-Ⅱ。P-gp是一种跨膜糖蛋白，作为“药泵”功能引起肿瘤细胞产生耐药，其高表达通常对多种自然界来源的疏水性化疗药物产生耐药，如蒽环类、长春碱类、鬼臼碱类、紫杉醇类以及放线菌素^[5]。GST-π具有保护、储存、结合和转运等生理功能，主要参与机体解毒作用，与亲脂性细胞毒药物结合，增加其水溶性，促进代谢，从而降低抗肿瘤药物的细胞毒作用，其主要介导对顺铂、氮芥类、烷化剂、蒽环类等的耐药^[6]。TOPO-Ⅱ是核酶，主要存在于S-G2/M期，在DNA复制、转录、染色体分离以及DNA重组中起重要作用，是多种抗肿瘤药物如拓扑异构酶抑制剂的作用靶点，表达下调和性质改变都会影响DNA酶易解离复合物的形成，降低化疗药物的敏感性^[7-8]，与P-gp、GST-π耐药机制有明显的差别，与TOPO-Ⅱ有关的化疗药物主要有鬼臼毒素类、蒽环类、蒽醌类等。

研究结果显示乳腺癌在初始治疗时就存在天然耐药现象，P-gp、GST-π的表达分别为54.3%、32.6%，经过术前化疗后分别增高为82.6%、45.7%，前后比较差异具有统计学意义，同时共表达的乳腺癌患者由化疗前的22例增加为32例，TOPO-Ⅱ的阳性表达则由化疗前的48.9%降为41.3%，虽然前后差异无统计学意义，但也显示出下降的趋势。这提示术前化疗在消灭肿瘤细胞的同时，也易诱导产生的继发耐药以及多药耐药。

目前临床医生普遍重视乳腺癌初始化疗时的药物选择，但是忽略化疗后乳腺癌出现的耐药现象，对于术前化疗有效的乳腺癌患者，在术后化疗的药物选择上一般都是继续术前化疗方案，这容易导致术后化疗的无效，最终导致肿瘤的复发转移。根据耐药基因蛋白的表达情况有针对性的选择化疗药物以及采取相应的措施逆转化疗耐药，这或许能够进一步提高乳腺癌的治疗效果。

总之，临床医生必须重视术前化疗乳腺癌患者手术标本的免疫组化检测，监测其激素受体和耐药基因蛋白的表达，这对于选择化疗药物、判断预后以及指导治疗具有参考价值。