肿瘤营养疗法（cancer nutrition therapy, CNT）是计划、实施并评价营养干预, 以治疗肿瘤及其并发症或身体状况, 从而改善肿瘤患者预后的过程, 包括营养筛查/评估、营养干预、疗效评价（包括随访）三个阶段。肿瘤营养疗法是与手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等肿瘤基本治疗方法并重的另外一种治疗方法, 它贯穿于肿瘤治疗的全过程, 融汇于其他治疗方法之中。营养疗法是在营养支持（nutrition support）的基础上发展起来的, 当营养支持不仅仅是补充营养素不足, 而是被赋予治疗营养不良、调节代谢、调理免疫等使命时, 营养支持则升华为营养治疗。作为一种治疗手段, 肿瘤营养疗法的兴起得益于肿瘤营养学（nutritional oncology）的发展, 后者是应用营养学的理论与方法, 进行肿瘤预防及治疗的一门新兴交叉学科。它以肿瘤为研究对象, 以代谢和营养为研究内容, 以肿瘤的营养预防、营养治疗为切入点, 以降低肿瘤发病率、延长生存时间、提高生存质量为目的^[1]。

1.   营养筛查/评估

目前临床上常用的营养筛查与评估工具包括:营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002, NRS 2002）、主观整体评估（subjective globe assessment, SGA）、患者主观整体评估（patient-generated subjective global assessment, PG-SGA）、微型营养评估（mini nutritional assessment, MNA）、营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tools, MUST）等^[2-3]。

PG-SGA是在SGA基础上发展而成的。最先由美国Ottery于1994年提出^[4], 是专门为肿瘤患者设计的营养状况评估方法, 由患者自我评估部分及医务人员评估部分两部分组成, 具体内容包括体重、摄食情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢方面的需要、体格检查等7个方面, 前4个方面由患者自己评估, 后3个方面由医务人员评估, 总体评估包括定量评估及定性评估两种。定性评估将肿瘤患者的营养状况分为A（营养良好）、B（可疑或中度营养不良）、C（重度营养不良）三个等级。定量评估为将7个方面的记分相加, 得出一个最后积分, 根据积分将患者分为0~1分（无营养不良）、2~3分（可疑营养不良）、4~8分（中度营养不良）、≥9分（重度营养不良）^[5]。

有人认为PG-SGA是筛查方法, 也有人认为它是评估方法。无论如何, 临床研究提示, PG-SGA是一种有效的肿瘤患者特异性营养状况评估工具, 因而得到美国营养师协会（American Dietetic Association, ADA）等单位的大力推荐, 是ADA推荐用于肿瘤患者营养评估的首选方法, 中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐使用^[6]。

所有肿瘤患者入院后应该常规进行营养筛查/评估, 以了解患者的营养状况, 从而确立营养诊断。一个完整的肿瘤患者的入院诊断应该常规包括肿瘤诊断及营养诊断两个方面。中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐的肿瘤患者营养疗法临床径路如下^[7]:肿瘤患者入院后应该常规进行营养筛查/评估, 根据积分多少将患者分为无营养不良、可疑营养不良、中度营养不良及重度营养不良四类。无营养不良者, 无需营养干预, 直接进行抗肿瘤治疗; 可疑营养不良者, 在营养教育的同时, 实施抗肿瘤治疗; 中度营养不良者, 在营养治疗的同时, 实施抗肿瘤治疗; 重度营养不良者, 应该先进行营养治疗1~2周, 然后在继续营养治疗的同时, 进行抗肿瘤治疗。无论有无营养不良, 所有患者在完成一个疗程的抗肿瘤治疗后, 应该重新进行营养筛查/评估（图 1）。

图  1  中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会制订的肿瘤患者营养治疗临床路径

Figure  1.  Clinical pathway of nutritional therapy for cancer patients recommended by the Cancer Nutrition and Supportive Therapy Committee of the Chinese Anti-Cancer Association

Anticancer treatment generally refers to surgery, chemotherapy, radiotherapy, immunotherapy, and so on. Nutritional therapy particularly refers to oral nutritional supplement (ONS), enteral nutrition (EN), and parenteral nutrition (PN). Nutrition education includes diet guidance, dietary modification and dietary counseling

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2.   营养干预

2.1   原则

营养干预的内容包括营养教育、营养治疗。肿瘤患者的营养干预应该明确区分无肿瘤病灶患者与荷瘤患者, 前者按良性疾病处理, 后者的营养干预具有明显的特殊性。营养干预的最高目标是代谢调节、控制肿瘤、提高生活质量、延长生存时间, 基本要求是满足肿瘤患者目标需要量的70%以上能量需求及100%蛋白质需求^[7-8]。营养干预的实施方法应该遵循五阶梯原则, 首先选择营养教育, 再选ONS, 次选EN, 最后选PN。当下一阶梯不能满足目标需要量70%能量需求时, 应该选择上一阶梯（图 2）。

图  2  肿瘤患者营养干预五阶梯

Figure  2.  Five ladders of nutrition intervention for cancer patients

TPN: Total parenteral nutrition; TEN: total enteral nutrition; PPN: partial parenteral nutrition; PEN: partial enteral nutrition; ONS: oral nutritional supplement; Nutrition education includes diet guidance, dietary modification, and dietary counseling

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2.2   适应症

肿瘤营养疗法的目的并非仅仅提供能量及营养素、治疗营养不良, 其更加重要的目标在于代谢调节、控制肿瘤。由于所有荷瘤患者均需要代谢调节治疗, 所以, 其适应症为:1）荷瘤肿瘤患者, 2）营养不良的患者。

2.3   时机与疗程

实施营养干预的时机是越早越好, 考虑到营养干预的临床效果出现较慢, 建议以4周为一个疗程。

2.4   能量

尽管肿瘤患者的代谢情况差异较大, 但是整体上肿瘤患者处于高代谢状态, 所以肿瘤患者的能量需求高于正常人群。能量需求的实用计算方法有HB公式计算法及拇指法则计算法。建议采用20~25 kcal/kg·d计算非蛋白质热卡（肠外营养）, 25~30 kcal/kg·d计算总热卡（肠内营养）。应该考虑患者的应激系数和活动系数。

2.5   三大营养素

非荷瘤状态下三大营养素的供能比例为:碳水化合物50%~55%、脂肪25%~30%、蛋白质15%;荷瘤患者应该减少碳水化合物在总能量中的供能比例, 提高蛋白质、脂肪的供能比例, 按1.5~2.0 g/kg·d计算蛋白质需要量, 具体见表 1。优先选择中/长链脂肪酸、N3脂肪酸、N9脂肪酸、富含BCAA的氨基酸制剂及水解蛋白等短肽制剂。

表  1  三大营养素供能比例

Table  1.  Proportion of energy supply for the three nutrients

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2.6   微量营养素

按照需要量100%补充矿物质及维生素, 根据实际情况可调整其中部分微量营养素的用量。

3.   疗效评价与随访

3.1   疗效评价

考虑到营养干预的特殊性, 可以将营养干预的疗效评价指标分为三类。

3.1.1   近期指标（实验室参数）

血常规、电解质、肝功能、肾功能、炎症参数（IL-1、IL-6、TNF、CRP）、营养套餐（白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、游离脂肪酸）等, 每周检测1~2次。

3.1.2   中期指标

人体测量参数、人体成分分析、生存质量评估、体能评估、肿瘤病灶评估（双径法）。每4~12周评估1次。

3.1.3   远期指标

生存时间, 每年评估1次。

3.2   随访

所有肿瘤患者出院后均应该定期（至少每3个月1次）到医院营养门诊或接受电话营养随访。

4.   实施人员

参与实施肿瘤营养疗法的所有医务人员均必需接受肿瘤营养专业培训, 经考试合格持证上岗, 每年应该接受肿瘤营养继续教育至少10个学时。中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会在全国推广的《全国规范化肿瘤营养培训项目—目标营养疗法, goal nutrition therapy, GNT》是目前国际、国内唯一的肿瘤营养专业培训课程。

营养筛查/评估, 疗效评价与随防:由有肿瘤营养培训资质的临床医生、护士和营养师实施; 营养干预:由有肿瘤营养培训资质的营养师和临床医生实施。

致谢:上海交通大学瑞金医院曹伟新教授、吉林大学第一医院李薇教授、北京协和医院于康教授、安徽省肿瘤医院李苏宜教授、中国医学科学院肿瘤医院丛明华教授、亚太肿瘤研究基金会应希堂先生、复旦大学中山医院吴国豪教授、南京大学鼓楼医院管文贤教授、解放军301医院贾宝庆教授、浙江大学附属第一医院滕理送教授、湖北省肿瘤医院熊治国教授、第三军医大学大坪医院许红霞教授对本文提出了宝贵的修改意见, 特此致谢。