食管癌发病率在世界上排名第8位，其致死率居所有恶性肿瘤第6位，好发于老年人，发病高峰为65岁，手术是可切除食管癌患者的主要治疗手段^[1-4]。随着社会的发展，人类的寿命较过去延长，越来越多的老年食管癌患者需要行手术治疗，但老年患者合并基础疾病较多，心肺功能整体欠佳，手术风险也随之增大。因此，老年食管癌患者术前风险评估至关重要。

美国老年医学会（American Geriatrics Society，AGS）对老年人年龄分组定义为：超过75岁为老年人，60~74岁为年轻老年人^[5]。近年来，老年食管癌患者手术治疗的安全性和可行性报道较多，但对于远期疗效的相关研究较少^[6-8]。本研究收集连续行食管癌手术的患者253例，其中88例为中年患者（年龄 < 60岁），145例为年轻老年患者（60~74岁），20例为老年患者（年龄≥75岁）。比较分析3组患者临床病例资料、术后并发症、中位生存期和5年生存率（overall survival，OS）情况。

1.   材料与方法

1.1   病例资料

回顾性分析2010年1月至2010年12月中国科学技术大学附属第一医院行食管切除手术，术后病理证实为食管癌的患者316例。纳入标准：1）可切除性食管恶性肿瘤患者；2）手术方式主要取决于肿瘤部位和术者经验，基本遵循胸上段食管癌患者行Mckeown食管切除术，胸中、下段食管癌患者行IvorLewis食管切除术或Sweet食管切除术；3）食管胃吻合口全部采用机械吻合。剔除标准：1）排除空肠或结肠代食管患者；2）术前接受过新辅助治疗；3）病例资料不完整。基于上述标准，共253例患者纳入本研究。其中男性203例，女性50例；年龄为39~82岁，中位年龄为63岁。治疗前检查包括：胸、上腹部CT增强、上消化道造影、电子胃镜或超声胃镜、心电图、肺功能，年龄 > 65岁患者加做超声心动图，术前化验为常规。肿瘤分期采用AJCC第8版TNM分期系统。

1.2   方法

1.2.1   分组标准

根据AGS年龄分组标准，将研究对象分为三组：A组88例为中年患者（年龄 < 60岁）；B组145例为年轻老年患者（60~74岁）；C组20例为老年患者（年龄≥75岁）^[5]。根据文献报道方法将术后主要并发症分为肺部感染、心律失常、呼吸功能不全和吻合口瘘，其他并发症分为术后出血、乳糜胸和切口感染等。术后总并发症为出现主要并发症或其他并发症^[9]。

1.2.2   随访及疗效观察指标

采用门诊定期复诊和电话随访两种方式进行随访，以月为单位，入组病例随访至死亡或5年以上，观察比较3组临床病例资料、手术方式、术后并发症、术后30天及90天死亡率、中位OS、5年OS和无进展生存期（progression free survival，PFS）等。

1.3   统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。应用χ²检验比较计数资料，方差分析比较计量资料。生存率根据Kaplan-Meier法计算，以Log-rank检验分析组间生存率的差异并作趋势检验。采用Cox模型进行单因素及多因素生存分析。以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2.   结果

2.1   分组情况

3组比较合并高血压病方面差异具有统计学意义（P < 0.05），A组与B组比较、B组与C组比较，差异均具有统计学意义（P < 0.05）。3组患者在性别、病理类型、TNM分期、糖尿病、心律失常、慢性阻塞性肺病和其他合并症组方面，差异无统计学意义（P > 0.05，表 1）。

表  1  3组食管癌患者一般病例资料比较

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2.2   外科手术方式

手术方式方面，Ivor-Lewis食管切除术式最常采用，共124例（49.0%）；Sweet食管切除术式共104例（41.1%）；Mckeown食管切除术共18例（7.1%）；微创手术方式共7例（2.8%）。3组在手术方式分组上，差异无统计学意义（P > 0.05）。在吻合位置情况中，全组颈部吻合为27例（10.7%），胸内吻合为226例（89.3%），3组比较差异均无统计学意义（P > 0.05，表 2）。

表  2  3组患者手术方式比较

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2.3   术后情况

A、B、C 3组术后住院时间分别为（10.31±2.632）、（12.10±2.798）、（15.50±3.777）天，A组与B组比较和B组与C组比较差异均具有统计学意义（P < 0.05）。A组术后30天及90天死亡率分别为1.14%、1.14%，B组术后30天及90天死亡率分别为0、0.69%，C组术后30天及90天死亡率分别为5.00%、5.00%。术后30天死亡率，B组与C组比较差异具有统计学意义（P < 0.05），其余组间比较差异无统计学意义。术后90天死亡率，3组间比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。3组术后发生并发症的患者：A组33例（37.50%），B组48例（33.10%），C组13例（65.00%），A组和C组比较、B组和C组比较，差异均具有统计学意义（P < 0.05），而A组和B组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。3组术后发生并发症的患者：A组26例（29.55%），B组43例（29.66%），C组12例（60.00%），A组与C组比较和B组与C组比较，差异均具有统计学意义（P < 0.05），而A组与B组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。3组术后发生肺部感染的患者：A组10例（11.36%），B组16例（11.03%），C组7例（35.00%），A组与C组比较和B组与C组比较，差异均具有统计学意义（P < 0.05），而A组与B组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。3组术后发生心律失常的情况：A组14例（15.91%），B组27例（18.62%），C组8例（40.00%），A组与C组比较和B组与C组比较，差异均具有统计学意义（P < 0.05），而A组与B组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。3组术后发生呼吸功能不全的情况：A组4例（4.55%），B组14例（9.66%），C组4例（20.00%），A组与C组比较差异具有统计学意义（P < 0.05），而A组与B组比较、B组与C组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。3组在术后并发吻合口瘘和其他并发症（乳糜胸、术后活动性出血及肺栓塞等）方面比较差异无统计学意义（P > 0.05，表 3）。

表  3  3组患者术后并发症情况比较

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2.4   生存分析

平均随访时间为50.7个月，全组患者中位生存期和1、3、5年OS分别为62个月、92.8%、77.6%和55.4%，其中A组为68个月、98.9%、86.8%和69.0%，B组为61个月、93.1%、76.1%和51.0%，C组为32个月、63.3%、46.0%和28.8%。A组分别与B、C组比较、B组与C组比较生存率差异均具有统计学意义（P < 0.001，图 1A）。全组患者中位PFS和1、3、5年无进展生存率分别为47个月、86.9%、61.7%和32.0%，其中A组为60个月、98.86%、85.2%和45.5%，B组为43个月、87.6%、53.1%和26.9%，C组为11个月、30.0%、20.0%和10.0%。A组分别与B、C组比较、B组与C组比较OS差异均具有统计学意义（P < 0.001，图 1B）。

图  1  3组食管癌患者生存时间分析

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2.5   影响患者预后的单因素及多因素分析

将患者临床病例资料分别进行单因素分析发现，年龄和肿瘤病理分期Ⅲ、Ⅳ期与患者预后显著相关（P < 0.05，表 3）。在性别、病理类型、病理分期Ⅰ、Ⅱ期组、手术方式组和主要并发症组未见显著相关（P > 0.05）。进一步将相关因素代入Cox回归模型进行多因素分析，发现年龄和肿瘤病理分期为Ⅳ期是影响患者OS和PFS的独立危险因素（P < 0.05）。肿瘤病理分期Ⅲ期因素在OS分析中显示为独立危险因素，而在PFS中无显著相关性（P > 0.05，表 4）。

表  4  食管癌患者术后影响生存率的相关危险因素分析

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3.   讨论

据文献报道2050年至少16%世界人口寿命在65岁以上^[10]。绝大多数食管癌患者年龄在60岁以上，以手术为主的综合治疗是可切除食管癌患者的主要治疗模式。近年来，随着人口老龄化进程和生存质量的提高，行手术治疗的老年食管癌患者越来越多。老年食管癌患者手术风险和术后并发症的发生率是否高于年轻患者，远期预后是否劣于年轻患者，年龄是否是手术近远期预后的独立危险因素均为近些年研究热点^{[1, 8, 10]}。本研究发现，老年食管癌患者合并症较多，高龄老人组术后并发症明显高于年轻老人组及非老人组。另外，随着年龄的增长，远期生存率亦逐渐下降，年龄是老年食管癌患者预后的独立危险因素。

随着年龄的增加，老年人患心脑血管等基础疾病的机率随之增大。Bollschweiler等^[10]报道，60岁以下食管癌患者中，13%合并2种以上基础疾病，而60岁以上食管癌患者中比例上升至33%。本研究发现，60岁以下食管癌患者中，12.5%合并基础疾病，而60岁以上患者中合并基础疾病者占38.2%。从理论上讲，老年患者的免疫功能和自愈能力较年轻患者差，其术后并发症发生率亦可能高于年轻患者。本研究结果显示，随着年龄的增加，高龄食管癌患者术后肺部感染、心律失常和呼吸功能不全发生率明显升高^[9-10]。主要原因在于随着年龄的增长，心肺储备功能下降，术前合并症增多，手术风险和术后并发症发生率也随之增加。

吻合口瘘是食管癌术后主要并发症之一，也是增加围手术期死亡率的原因之一^[11-12]。Jing等^[1]回顾性分析年龄≥70岁老年食管癌患者术后并发吻合口瘘的发生率为6.8%，相对于年龄 < 70岁患者，高龄并未增加吻合口瘘的发生率。Tapias等^[9]通过对比不同年龄段食管癌术后吻合口瘘的发生率，结果显示老年组与年轻组并无显著差异。本研究中，3组年龄段患者吻合口瘘发生率无显著差异。吻合口瘘发生的原因主要取决于吻合口张力、局部血供、吻合技术和术后营养状态，而年龄并非吻合口瘘的主要相关因素。老年食管癌患者仅从上述方面进行围手术期管控，吻合口瘘发生率与年轻患者基本相当。

目前，对于老年食管癌的研究主要集中在近期结果，远期生存研究相对较少。Chen等^[13]回顾性分析1 230例食管癌切除手术的患者情况，其中在OS方面，年龄 < 65岁组明显高于≥65岁组，提示年龄是食管癌患者术后预后的独立危险因素。Paulus等^[14]报道年龄≥80岁老年食管癌组术后的中位OS，3、5年OS明显差于年龄 < 80岁组患者。本研究发现，随着年龄的增长，远期生存率逐渐下降，年龄是老年食管癌患者预后的独立危险因素。进一步对相关危险因素进行多因素分析发现，除年龄为相关因素外，肿瘤分期也与患者预后密切相关，这与文献报道的结果相一致^{[13, 15]}。虽然在30、90天死亡率方面高龄组并未显示出明显差异，但在远期预后方面，随着年龄增加，术后并发症明显增加，生存率明显降低。这可能与老年患者术后并发症较多、生理储备功能降低和对损伤修复能力差有关。另外，高龄患者本身自然寿命时间低于相对年轻患者，进而影响了OS。

综上所述，老年食管癌患者合并基础疾病较多，术后并发症发生率高于年轻患者，近期死亡率与年轻患者无显著差异，远期生存率逐渐下降。年龄和肿瘤病理分期是影响食管癌患者远期预后的独立危险因素。本研究的不足之处在于：1）入组病例时间较早，微创食管手术开展较少；2）回顾性研究存在病例选择性偏倚。其结果有待于大样本量和前瞻性随机对照研究进一步验证。