腹膜假黏液瘤（pseudomyxoma peritonei，PMP）是一种罕见临床肿瘤综合征，主要特征为大量含肿瘤细胞的胶状黏液在腹腔内广泛种植转移，临床症状为腹痛、腹胀、黏液性腹水、进行性肠梗阻，早期诊断困难且易复发，发病率为2~3/100万。PMP多来源于阑尾黏液性肿瘤，少部分来源于结直肠、卵巢、脐尿管等腹盆腔脏器^[1-2]。既往临床诊断的卵巢PMP多属误诊，实际上为阑尾黏液性肿瘤转移至卵巢^[3-4]。本研究旨在通过回顾性分析PMP临床病理资料，研究卵巢来源PMP的临床表现、组织学特征及免疫组织化学表型，为临床诊断和治疗提供指导。

1.   材料与方法

1.1   材料

收集2010年1月至2019年1月272例于首都医科大学附属北京世纪坛医院确诊为PMP患者的临床病理资料，其中阑尾来源者245例（90.1%）、非阑尾来源者27例（9.9%）。卵巢来源的PMP患者仅5例（1.8%）。研究内容包括临床资料、病理特征及免疫组织化学表型。研究方案获本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2   方法

1.2.1   免疫组织化学法检测

对卵巢及腹膜病变广泛多处取材、阑尾全部取材，常规石蜡包埋，4 µm切片行H&E染色和免疫组织化学法标记，标记抗体包括CK7、CK20、CEA、Villin、CDX2、SATB2、ER、PR、WT-1、PAX8、CA125、MUC1、MUC2、P53、Ki-67（购自美国OriGene公司），按操作规程设立阳性对照和空白对照。

1.2.2   结果判定

病理切片复诊由2位高年资病理医师完成。按照腹膜表面肿瘤国际联盟共识，PMP病理类型分为无细胞性黏液、腹膜低级别黏液癌、腹膜高级别黏液癌、腹膜高级别黏液癌伴印戒细胞4类^[5]。免疫组织化学标记判断标准为细胞质中CK7、CK20、CEA、Villin、CA125、MUC1、MUC2阳性，细胞核中CDX-2、SATB2、ER、PR、WT-1、PAX8、P53、Ki-67阳性。

1.2.3   随访

患者随访13~97个月，1例随访13个月未见肿瘤复发及转移，其余4例均带瘤生存。

1.3   统计学分析

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。

2.   结果

2.1   基本临床病理特征

5例卵巢来源PMP患者均为单侧发生，临床表现为腹胀、腹痛及大量腹水，影像学检查腹盆腔囊实性占位，部分可见薄壁、线样分隔，盆腔积液（图 1、表 1）。

图  1  卵巢来源PMP患者的盆腔磁共振平扫+增强检查

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表  1  5例卵巢来源PMP患者主要临床病理特征

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2.2   病理特征

2.2.1   卵巢

卵巢来源PMP大体病理检查显示多房囊实性，体积为4 cm×3 cm×3 cm~35 cm×28 cm×11 cm，2例患者囊肿破裂并有胶冻状黏液溢出，切面为多房囊性，可见薄壁纤细分隔及大量胶冻状黏液（图 2A），部分区域囊壁厚0.3~1 cm，可见少量油脂及毛发，质地软。镜下检查显示5例患者中卵巢黏液性囊腺瘤为4例，囊壁衬覆单层柱状上皮，肿瘤细胞无-轻度异型，未见核分裂像（图 2B）；交界性黏液性囊腺瘤为1例，黏液柱状上皮呈多级乳头状增生，核轻度异型（图 2C）；2例可见合并成熟性囊性畸胎瘤，其多胚层成分含皮肤及附属器、呼吸道上皮、甲状腺（图 2D）及脂肪。

图  2  卵巢来源PMP大体及组织病理特征

A：大体检查可见破裂口并有胶冻样黏液溢出（箭头所示）；B：卵巢黏液性囊腺瘤（H&E×200）；C：卵巢交界性黏液性囊腺瘤（H&E×40）；D：卵巢成熟性囊性畸胎瘤（H&E×40）

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2.2.2   阑尾

大体病理检查显示阑尾部分浆膜层稍粗糙，存在管腔结构。镜下检查显示阑尾四层结构完整，黏膜未见肿瘤，间质少量急/慢性炎细胞浸润，3例患者浆膜层可见少量黏液（图 3）或低级别黏液上皮。

图  3  卵巢来源PMP阑尾组织病理特征

A：慢性炎症改变（H&E×40）；B：黏液周围急/慢性炎细胞浸润（H&E×200）

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2.2.3   腹膜

术中及大体检查，可见腹腔大量胶冻状积液，腹膜上播散胶冻状、葡萄状结节，切面胶冻状。镜下检查显示5例患者的肿瘤黏液池丰富，均未见淋巴结转移、脉管瘤栓及神经侵犯。其中2例为无细胞性黏液（图 4A），2例腹膜低级别黏液癌患者的癌组织呈单层排列或呈条索状、小岛状，癌细胞呈腹膜柱状或扁平、无-轻度异型、核小且规则（图 4B），1例腹膜高级别黏液癌患者的癌组织呈簇状及乳头状，癌细胞复层排列，异型明显，灶状坏死（图 4C）。

图  4  卵巢来源PMP累及腹膜病理特征

A：结肠浆膜层可见无细胞性黏液（H&E×100）；B：腹膜低级别黏液癌（H&E×400）；C：腹膜高级别黏液癌（H&E×400）

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2.2.4   免疫组织化学标记结果

免疫组织化学法标记抗体CK20（图 5A）、CEA、Villlin、CDX2（图 5B）、MUC2均阳性，CA125、PAX8、WT-1、ER均阴性，1例胞浆PR阳性。5例患者中3例MUC1、CK7阳性，2例卵巢黏液性囊腺瘤的SATB2阴性（图 5C），2例合并成熟性囊性畸胎瘤的SATB2部分阳性（图 5D），1例SATB2灶状阳性，Ki- 67增殖指数为10%~60%（表 2）。

图  5  PMP患者的免疫组织化学法标记结果（Envision法×200）

A：CK20阳性；B：CDX2阳性；C：SATB2阴性；D：SATB2阳性

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表  2  5例卵巢来源PMP患者的免疫组织化学法检测结果

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3.   讨论

PMP是由产生黏液蛋白的肿瘤破裂，而导致腹腔内广泛播散种植的“果冻腹”综合症（Jelly-Belly syndrome），典型特征为胶冻状黏液性腹水、进行性腹胀及腹痛。PMP原发肿瘤可来源于众多脏器，最常见的是阑尾，其他有卵巢、输卵管、胰腺、脐尿管和结直肠等^[5-6]。若病理的镜下检查见阑尾从正常黏膜上皮至低级别阑尾黏液性肿瘤/高级别阑尾黏液性肿瘤或者黏液腺癌的过渡并有肿瘤破裂，则是PMP原发于阑尾的直接组织学证据。女性PMP患者的阑尾及卵巢常同时受累，且卵巢转移性黏液性病变同样可以有良性、交界性及恶性的演变。

卵巢来源PMP罕见，研究显示PMP有来源于黏液性上皮合并卵巢成熟性畸胎瘤，也有来源于卵巢黏液性肿瘤破裂导致腹腔种植转移的病例^[7-8]。本研究中卵巢来源PMP镜下见急/慢性阑尾炎，浆膜层见少量无细胞性黏液或低级别黏液性肿瘤上皮，5例患者中2例为成熟性囊性畸胎瘤合并黏液性囊腺瘤、3例为卵巢黏液性囊腺瘤。研究显示，某些组织学形态（如黏液性上皮细胞、不规则出芽性腺体及腺体周围组织收缩间隙）可提示阑尾来源PMP ^[9]，但本研究中3例（畸胎瘤除外）均未见类似的组织学特征。研究显示，卵巢来源PMP患者以无细胞性黏液和腹膜低级别黏液癌为主（80%），预后优于阑尾及结直肠来源的PMP ^[10]。

在卵巢原发性上皮性肿瘤组织中，免疫组织化学标记物CA125、ER、PR、PAX8及WT-1有不同程度的阳性表达，而本研究中5例患者的CA125、ER、PAX8及WT- 1均阴性，无鉴别意义。Gleeson等^[11]对54例阑尾来源PMP患者行免疫组织化学法检测发现，虽3例（6%）PR阳性，但无明确意义；CEA虽也是用于消化道肿瘤的敏感标记物，但特异性低，评估PMP来源价值有限；CK7是卵巢原发上皮性肿瘤的相对特异性标记；在下消化道肿瘤中CK20、CDX、CDH17强阳性。该研究综合以上结果，却仍不能完全区分PMP是来源于卵巢黏液性囊腺瘤还是结直肠或阑尾的黏液性肿瘤。研究显示，SATB2是下消化道黏膜高度特异性核表达蛋白质，在结直肠黏膜的正常上皮和超过81%的原发性结直肠癌及转移性结直肠癌中SATB2阳性^[12-13]，在卵巢黏液性肿瘤（畸胎瘤除外）中SATB2阴性，与CK7、CK20、CDX2等抗体结合，可综合判断肿瘤来源^[13-14]。通过对现有数据库中的PMP分析，发现阑尾来源的PMP患者组织中SATB2绝大部分呈弥漫一致的强阳性，本研究中2例卵巢黏液性囊腺瘤来源的PMP患者的SATB2阴性，而1例（畸胎瘤除外）呈灶状阳性，考虑可能由于卵巢肿物取材的局限性，而导致畸胎瘤未被检测出。本研究5例PMP均为卵巢单侧来源，阑尾全部取材制片后呈急/慢性阑尾炎和/或浆膜层有少量肿瘤细胞附着，同时排除其他脏器的原发性病变，免疫组织化学法检测结果进一步佐证卵巢来源的结论。

综上所述，卵巢来源PMP较为罕见，诊断要点包括对于剖腹探查或者腹腔穿刺提示PMP患者应常规行阑尾切除并探查双侧卵巢，诊断需行阑尾全部取材制片并结合病史、术中情况及组织形态学等进行综合分析，免疫组织化学抗体CK7、CK20、CDX2、SATB2、ER、PR及PAX8的组合可辅助判断PMP来源。